El estudio ATRIA parece añadir un nuevo factor de riesgo embolígeno, la nefropatía crónica, a los ya conocidos en el contexto de la fibrilación auricular no reumática, lo que puede mejorar nuestra decisión a la hora de iniciar o no anticoagulación oral crónica en estos pacientes.

La fibrilación auricular (FA) aumenta por cuatro el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (ACV), pero este riesgo varía mucho dependiendo de las características del paciente individual. Los sistemas de estratificación del riesgo embolígeno actuales tienen una capacidad predictiva limitada, por lo que es importante la identificación de factores de riesgo adicionales. La nefropatía crónica es un factor de riesgo cardiovascular en la población general muy importante, pero se desconoce si en pacientes con FA constituye un factor de riesgo embolígeno independiente de los descritos hasta la fecha.
El estudio ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) pretendió examinar el papel de la nefropatía crónica como posible factor de riesgo de tromboembolismo en pacientes con FA que no estaban recibiendo anticoagulación. Incluyó una cohorte de pacientes adultos con FA crónica no valvular identificada en Carolina del Norte entre 1996 y 1997. Las características demográficas y clínicas de los pacientes, el uso o no de warfarina, y la presencia de eventos tromboembólicos durante el seguimiento fueron evaluados mediante revisión exhaustiva de diversas bases de datos clínicas disponibles en dicho medio. La función renal se valoró de dos maneras: a) tasa de filtrado glomerular (FG) mediante la ecuación Modification of Diet in Renal Disease, y b) proteinuria, definida como presencia de al menos 1 cruz en tira de orina en ausencia de infección urinaria; los datos analíticos de estas dos determinaciones se obtuvieron también a partir de bases de datos pre-existentes. Se definió ACV isquémico como cualquier déficit neurológico focal que durase >24 horas no explicable por otra causa; el diagnóstico de tromboembolismo periférico requirió la demostración radiológica, quirúrgica o anatomopatológica de émbolo en ausencia de placa aterosclerótica subyacente. Se excluyó a pacientes con trasplante renal.
Entre 13535 pacientes con FA no valvular (edad media 71.6 años; 57.2% varones), 10908 tuvieron periodos sin recibir anticoagulación durante 33165 personas-año. Aquellos con menores niveles de FG eran mayores y tenían más factores de riesgo cardiovascular y embolígeno asociados. En el seguimiento se detectaron 676 eventos tromboembólicos incidentes. Tras ajustar mediante análisis multivariado por los factores de riesgo embolígeno ya conocidos y otros potenciales factores de confusión, la presencia de proteinuria aumentó el riesgo de tromboembolismo en un 54% (intervalo de confianza del 95%, 29-85%), y hubo un aumento gradual del riesgo de tromboembolismo con valores progresivamente menores de FG en comparación con FG >60 mL/min/1.73 m2: valores de FG entre 45-59 mL/min/1.73 m2 lo aumentaron un 16% de manera no significativa y valores de FG <45 mL/min/1.73 m2 lo aumentaron un 39% (IC95%, 13- 71%). No hubo interacción entre FG y proteinuria.
Los autores concluyen que la enfermedad renal crónica aumenta el riesgo de tromboembolismo en pacientes con FA de manera gradual, significativa e independientemente de otros factores de riesgo embolígeno. La magnitud de la asociación para la proteinuria y el FG <45 mL/min/1.73 m2 es similar a la observada en otros factores de riesgo ya aceptados, como la edad (por década), insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes. Por tanto, conocer el nivel de FG y la presencia de proteinuria puede mejorar la estratificación a la hora de decidir la conveniencia de tratamiento antitrombótico para la prevención de ACV en pacientes con FA.
Este estudio tiene varias limitaciones (desconocimiento del uso o no de aspirina, imposibilidad de conocer el grado de severidad de los otros factores de riesgo, realizado en un área geográfica muy concreta) pero, en espera de otros estudios que avalen sus resultados, constituye un avance en la estratificación de estos pacientes.

Go AS, Fang MC, Udaltsova N, Chang Y, Pomernacki NK, Borowsky L, Singer DE, for the ATRIA Study Investigators. Impact of proteinuria and glomerular filtration rate on risk of thromboembolism in atrial fibrillation. The Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. Circulation 2009;119:1363-1369.[Pub Med][Texto completo]

Autor: NM.