La diabetes mellitus (DM) se ha entendido durante décadas como la asociación de hiperglucemia y complicaciones microvasculares específicas. No obstante, y aunque dichas complicaciones son frecuentes y motivo de reducción en la supervivencia y de deterioro de la calidad de vida, el riesgo de enfermedad macrovascular se ve incrementado entre 2 y 4 veces, siendo la cardiovascular la causa más frecuente de mortalidad entre esta población.

Resultados concluyentes de diversos ensayos clínicos controlados demostraron que el riesgo de padecer complicaciones microvasculares puede reducirse con el control glucémico intensivo, tanto en la DM tipo 1 como en la DM tipo 2. Sin embargo, en los últimos meses han sido publicados tres ensayos clínicos (ACCORD, ADVANCE y VADT) en pacientes con DM tipo 2 que compararon el control glucémico intensivo frente al control estándar, menos exigente, y sus efectos sobre los eventos cardiovasculares graves o mortales. Los resultados, uniformes en su conjunto, fueron concluyentes: el control estricto e intensivo no consiguió reducciones significativas en la tasa de eventos cardiovasculares mayores o muerte en comparación con el control estándar; incluso, el ACCORD debió suspenderse prematuramente por un incremento en la mortalidad de origen cardiovascular.

En base a los imprevistos hallazgos de estos recientes ensayos la American Diabetes Association (ADA), el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) publicaron el pasado mes de Enero un interesante documento de consenso en el cual analizan en detalle los resultados, sus posibles explicaciones y las implicaciones clínicas subsiguientes.

Como conclusiones establecen que no son necesarios cambios relevantes en los objetivos de control glucémico actuales. Así, aconsejan:

● Con intención de prevenir la enfermedad microvascular: reducir la Hgb A1c, al menos, hasta el 7%, ha confirmado reducir las complicaciones microvasculares y neuropáticas de la DM tipo 1 y 2. Por tanto, el objetivo de Hgb A1c para adultos será 7% (ADA: recomendación nivel A; ACC/AHA: recomendación I, nivel evidencia A).
● Con intención de prevenir la enfermedad macrovascular: para la DM tipo 1 y tipo 2 el control glucémico intensivo no ofrece beneficios sobre los eventos cardiovasculares. No obstante, seguimientos prolongados previos de diversas cohortes como en el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) y en el UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) sugieren que los objetivos terapéuticos de Hgb A1c cercanos o inferiores al 7% en los primeros años tras el diagnóstico de DM se asocia con una reducción a largo plazo de la enfermedad macrovascular. Por tanto, hasta que no estén disponibles nuevas evidencias el objetivo general de Hgb A1c del 7% parece razonable (ADA: recomendación nivel B; ACC/AHA: recomendación IIb, nivel evidencia A).

Asimismo, para algunos pacientes parecen apropiados objetivos individualizados diferentes a los de la población general de diabéticos:

● Determinados análisis de subgrupos del DCCT y del UKPDS así como la evidencia microvascular del ADVANCE sugieren un leve beneficio en los eventos microvasculares con niveles de Hgb A1c más bajos. Así, en pacientes seleccionados (larga expectativa de vida, ausencia de enfermedad cardiovascular, etc.) podría ser razonable alcanzar un nivel inferior al 7% siempre que este objetivo se consiga sin hipoglucemias o eventos adversos significativos (ADA: recomendación nivel B; ACC/AHA: recomendación IIa, nivel de evidencia C).

● Por el contrario, un control menos exigente podría ser suficiente para pacientes con historia de hipoglucemias severas, expectativa de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas, comorbilidad significativa o DM de larga evolución con dificultad para alcanzar el objetivo estándar del 7% con las medidas habituales (ADA: recomendación nivel C; ACC/AHA: recomendación IIa, nivel de evidencia C).

Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation 2009; 119: 351-357 [Pub Med][Texto completo]

Autor: JAR