Estudio ATHENA: Dronedarona y eventos cardiovasculares en la fibrilación auricular
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La dronedarona, la "amiodarona sin yodo que no se acumula", es más efectiva que placebo en disminuir las hospitalizaciones por fibrilación auricular y parece disminuir, inesperadamente para los investigadores, la muerta arrítmica, con una tasa de efectos adversos tiroideos y pulmonares similar a placebo.
La dronedarona es un derivado de la amiodarona, libre de yodo y con menor vida media (24 horas) debido a un menor acúmulo en tejido adiposo. Estos cambios en la molécula pretenden evitar los clásicos eventos adversos tiroideos y pulmonares asociados al tratamiento con amiodarona sin variar su eficacia antiarrítmica. Hasta ahora, en ensayos previos, ha mostrado ser superior que placebo en mantener el ritmo sinusal en pacientes con fibrilación o flutter auricular (FA). Sin embargo, recientemente se hubo de suspender prematuramente el estudio ANDROMEDA en el que la dronedarona, a diferencia de la "vieja" amiodarona, se asoció a un aumento precoz de mortalidad en pacientes con disfunción ventricular severa en mala clase funcional, por lo que probablemente éste nuevo fármaco quede relegado de momento a pacientes con función ventricular relativamente conservada.
El ATHENA es un ensayo clínico multicéntrico diseñado para evaluar el papel de la dronedarona en pacientes con FA paroxística o persistente y factores de riesgo de muerte adicionales (>70 años, hipertensión refractaria a un fármaco, diabetes, tromboembolismo previo, aurícula izquierda >50 mm, FEVI <40%). Se excluyó, entre otros, a pacientes en NYHA IV y a aquellos con disfunción del sistema de conducción. Los pacientes se aleatorizaron a recibir dronedarona, 400 mg dos veces al día, o placebo. El evento primario fue la primera hospitalización debida a evento cardiovascular o muerte. Los eventos secundarios fueron muerte por cualquier causa, muerte por causa cardiovascular, y hospitalización por eventos cardiovasculares.
Se incluyeron 4628 pacientes: 46.9% mujeres, edad media 71.6±9.0 años (41.6% con >75 años), el 59.6% con cardiopatía estructural (principalmente hipertensiva) y el 12% con una FEVI <45%. El seguimiento medio fue de 21±5 meses (rango : 1-2.5 años).
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Dronedarona |
Placebo |
P |
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Evento primario |
31.9% |
39.4% |
<0.001 |
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1ª hospitalización cardiovascular |
29.3% |
36.9% |
<0.001 |
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1ª hospitalización por FA |
14.6% |
21.9% |
<0.001 |
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Muerte por cualquier causa |
5.0% |
6.0% |
NS |
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Causa no cardiovascular |
2.3% |
2.1% |
NS |
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Causa cardiovascular |
2.7% |
3.9% |
0.03 |
|
Causa no arrítmica |
0.7% |
0.8% |
NS |
|
Causa arrítmica |
1.1% |
2.1% |
0.01 |
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Causa vascular no cardíaca |
0.9% |
1.0% |
NS |
Hubo necesidad de suspender prematuramente la medicación del estudio en el 30.2% de pacientes que recibieron dronedarona y en el 30.8% de los pacientes del grupo placebo, principalmente por efectos adversos: el grupo que recibió dronedarona tuvo mayores tasas de bradicardia, prolongación del intervalo QT, náusea, diarrea, rash, y aumento del nivel de creatinina sérica que el grupo placebo. Las tasas de efectos adversos tiroideos y pulmonares no fue estadísticamente diferente entre ambos grupos.
Los autores concluyen que la dronedarona redujo, respecto a placebo, la combinación de hospitalización por evento cardiovascular y muerte en pacientes con fibrilación auricular, con una tasa de eventos adversos tiroideos y pulmonares similar a placebo. La diferencia en hospitalizaciones fue a expensas de reducir los ingresos por FA de manera significativa. Si bien no hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad total, se observó un descenso en la muerte de causa arrítmica que probablemente deba confirmarse en estudios posteriores. Esta diferencia en cuanto a mortalidad con respecto al estudio ANDROMEDA posiblemente se explique porque el presente estudio excluyó expresamente a pacientes inestables en mala clase funcional.
Se pueden hacer, entre otras, 3 puntualizaciones a este estudio:
1) El seguimiento medio fue menor de 2 años y los efectos tiroideos y pulmonares de la amiodarona se manifiestan generalmente a partir de los 2 años de tratamiento.
2) Hubo una alta tasa de abandono de la medicación de estudio, casi 1/3 de los pacientes.
3) Se comparó dronedarona frente a placebo, no frente a otro fármaco antiarrítmico. En la actualidad hay un estudio en marcha que compara dronedarona frente a amiodarona.
Hohnloser SH, Crijns HJGM, van Eickels M, Gaudin C, Page RL, Torp-Pedersen C, Connolly SJ, for the ATHENA Investigators. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:668-78.[Pub Med][Texto completo]
Autor: NM.
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