La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida mas común en los pacientes con insuficiencia cardiaca (ICC) y se asocia con un agravamiento del pronóstico. El estudio Val-HeFT evaluó la eficacia de la adición de valsartan a la terapia médica óptima en pacientes con ICC y demostró que el valsartan reduce el end point combinado de morbimortalidad pero no la mortalidad total.
El estudio SYST-EUR asignó a ancianos con hipertensión sistólica aislada a tratamiento antihipertensivo o placebo. El tratamiento se iniciaba con un calcioantagonista (nitrendipino), al que se asociaba en caso preciso enalapril y/o hidroclorotiazida. El estudio se detuvo prematuramente debido a la reducción significativa del end point primario (tasa de ictus).
Los estudios previos (PACT, SPEED y GRACIA-1) ya demostraron que la ICP facilitada es factible y segura. En el estudio GRACIA-2 se asignaron al azar 215 pacientes con infarto agudo a ICP primaria en 180 minutos desde el comienzo de los síntomas o a ICP facilitada (fibrinolisis inmediata con TNK, seguida de ICP en 3 a 12 horas desde el inicio de los síntomas). Los end points fueron el tamaño del infarto, la reperfusión miocárdica (flujo TIMI) y la tasa de hemorragia mayor. Los resultados en los 2 grupos fueron similares (Tabla).
Los investigadores identificaron a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca (ICC) posinfarto en el Condado de Olmsted, Minnesota, entre 1979 y 1998, usando los criterios diagnósticos de ICC de Framingham. Los pacientes fueron clasificados en 3 categorías: sin medición de la FE, con FE deprimida y con FE preservada. Se identificaron 2171 pacientes con infarto, de los que 810 (37%) desarrollaron ICC durante los aproximadamente 7 años de seguimiento medio. Los pacientes que desarrollaron ICC eran sobre todo mujeres (57%) y tenían una edad media de 74 años.
El estudio EUROPA (European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) asignó al azar a 12.218 pacientes de 24 paises europeos con enfermedad coronaria estable no pendientes de revascularización y sin insuficiencia cardiaca clínica a tratamiento durante 4 años con perindopril (8mg/día) o con placebo, además de la terapia óptima.
El estudio CHARM enroló a 7601 pacientes con insuficiencia cardiaca tratada de forma óptima y los distribuyó en 3 grupos: 1) pacientes con disfunción sistólica VI que no toleraban los inhibidores ECA (CHARM Alternativo); 2) Pacientes con disfunción sistólica VI que ya tomaban inhibidores ECA (CHARM Añadido); y 3) Pacientes con función sistólica VI preservada (CHARM Preservado).
Las estrategias endovasculares intervencionistas no tienen aplicación clínica en el tratamiento de la disección tipo A (de aorta ascendente). Por el contrario, en la disección tipo B (de aorta torácica distal al origen de la subclavia izquierda) puede sellarse el desgarro de la íntima que sirve de puerta de entrada a la luz falsa mediante un stent recubierto de Dacron, con unos resultados a corto y largo plazo similares e incluso mejores que los de la cirugía.
Durante 2 décadas, el objetivo de la terapia de reperfusión en los pacientes con IAM con elevación del ST ha sido la restauración de un flujo epicárdico normal (flujo TIMI 3 en la arteria responsable del infarto). Sin embargo, en la actualidad se sabe que no todos los flujos epicárdicos TIMI 3 son iguales. La atención se ha desviado corriente abajo hacia la restauración de una perfusión miocárdica normal, con la que realmente se consiguen resultados clínicos óptimos.
Los médicos que atienden a los pacientes con infarto agudo con elevación del ST en hospitales sin intervencionismo saben que habitualmente no se puede realizar una ICP primaria en la ventana de tiempo de 90?30 minutos, recomendada en las guías de práctica clínica. No debe sorprendernos, por tanto, que tres cuartas partes de los pacientes con IAM con ascenso del ST sean tratados en la actualidad con fibrinolíticos. Es importante, por ello, que se conteste a una cuestión básica todavía no resuelta: ¿se necesita hacer una coronariografía de forma rutinaria a los enfermos estables tras la terapia fibrinolítica?
La intervención dietética intensiva puede reducir en aproximadamente un 30% el colesterol total y el LDL-colesterol. Jenkins y cols, en un estudio publicado recientemente en la revista JAMA, demuestran que la terapia dietética intensiva a base de esteroles vegetales, proteina de soja, fibra soluble y almendras) es tan efectiva en reducir los niveles de colesterol como la dosis inicial de una estatina (lovastatina 20mg/día) asociada a una dieta pobre en grasas saturadas. Estos resultados son muy importantes debido al coste y posibles efectos secundarios de las estatinas.
El efecto de los IECAs en los pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal no es fácil de determinar debido a que en los estudios clínicos realizados los criterios de exclusión por IR se basaban en las cifras de creatinina sérica y no en las de filtrado glomerular, porque solo una pequeña proporción de los pacientes incluidos en estos estudios tenían una creatinina sérica superior a 2 mg/dL y porque la mayoría de los estudios no reportaron un análisis de subgrupos basado en la función renal.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se asocian a peores resultados en pacientes con insuficiencia cardiaca debido a que se oponen a los efectos beneficiosos de los IECAs al inhibir la producción local de prostaciclina. Los pacientes con perfusión renal reducida debido a hipovolemia o a insuficiencia renal son los que tienen mas riesgo de efectos adversos si se usa a la vez un IECA y un AINE.
Las guías de práctica clínica ACC/AHA sobre cirugía de la insuficiencia mitral (IM) crónica severa no isquémica son complejas y consideran 11 categorías clínicas distintas de pacientes. Entre las categorías en las que existe todavía evidencia controvertida o divergencia de opinión sobre los beneficios de la cirugía (indicación clase II) figuran la de los pacientes asintomáticos con FE ligeramente deprimida (0.50 a 0.60) o con FE normal pero con diámetro telesistólico entre 45 y 55 mm (categoría 7, indicación clase IIa) y la de los pacientes asintomáticos con FE normal con alta probabilidad de que pueda efectuarse una reparación valvular en vez de un reemplazo valvular (categoría 9, indicación clase IIb). En el pasado, retrasar demasiado la cirugía, especialmente en pacientes en los que no es factible o falla la reparación valvular, ha conducido con frecuencia a un resultado poco satisfactorio. Se necesita, por tanto, resolver la incertidumbre sobre la necesidad de la cirugía en estas 2 categorías de pacientes, sobre todo si su diámetro telesistólico es de 45 a 55 mm, un tamaño considerado peligroso por algunos investigadores.
Se estima que alrededor del 20% de los pacientes que sufren un síndrome coronario agudo (SCA) tienen síntomas depresivos tras el mismo. La depresión mayor triplica la morbimortalidad de estos pacientes. El estudio SADHART demostró que el tratamiento con sertralina se asociaba a una reducción no significativa de la morbimortalidad en pacientes con SCA y depresión.
En los últimos años se ha confirmado la existencia de la miocardiopatía diabética, entidad distinta a la miocardiopatía dilatada isquémica secundaria a enfermedad coronaria de los vasos epicárdicos causada por la diabetes. Su diagnóstico, en estadíos preclínicos, sigue siendo un desafío. Recientemente, Fang y cols han publicado un estudio en la revista JACC en el que encuentran que los pacientes diabéticos sin evidencia de afectación cardiaca tienen una velocidad miocárdica sistólica y protodiastólica máximas reducidas, aunque con la dobutamina aumenta normalmente. Este estudio con Doppler tisular intenta resolver un problema todavía elusivo: el diagnóstico objetivo preclínico de la miocardiopatía diabética.
La miocarditis viral ha sido durante casi 50 años sinónimo de infección por el virus Coxsackie B. No se sabe por qué una infección tan común puede cursar asintomática en la mayoría de individuos y resultar en miocarditis en otros, habiéndose invocado la existencia de cepas cardiotrópicas para justificarlo. El descubrimiento de que la proteasa viral del Coxsackie podía romper la distrofina y afectar adversamente, por tanto, a la integridad estructural del miocito supuso un importante avance en nuestros conocimientos sobre los mecanismos de la miocarditis viral. Aunque otros virus aparte de los enterovirus (influenza, hepatitis C, VIH y parvovirus) pueden causar esporádicamente miocarditis, los virus Coxsackie han mantenido hasta la fecha el monopolio.
El pronóstico en los pacientes con síncope es variable y depende de la edad del paciente, de su estado de salud global y de la causa del síncope. En personas sanas, el síncope neurocardiogénico es una entidad benigna, aunque con una morbilidad significativa, especialmente en los ancianos. La tasa de mortalidad en pacientes con cardiopatía subyacente y síncope de causa cardiaca se ha cifrado en alrededor de un 30%.
Aunque en octogenarios cuidadosamente seleccionados se puede proceder con seguridad a la cirugía coronaria, la mayoría de ellos tienen comorbilidades serias que gravan notablemente el riesgo de la cirugía, lo que hace que los pacientes y sus familiares la descarten. Los procedimientos de revascularización percutánea son mas apetecibles tanto para los pacientes como para sus médicos. Pero ¿hasta que punto son seguras y efectivas las ICP en los octogenarios?.
Se estudiaron 49 pacientes con lesiones de novo o reestenosis intra-stent en injertos de safena sometidos a ICP y braquiterapia con catéter. Solo se produjeron 2 infartos no Q intrahospitalarios. A los 12 meses la tasa de eventos cardiacos adverosos mayores fue mayor en los pacientes con reestenosis intrastent que en los pacientes con lesiones de novo. Sin embargo, ningún paciente desarrolló una trombosis sintomática del stent.
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