En los últimos años se ha confirmado la existencia de la miocardiopatía diabética, entidad distinta a la miocardiopatía dilatada isquémica secundaria a enfermedad coronaria de los vasos epicárdicos causada por la diabetes. Su diagnóstico, en estadíos preclínicos, sigue siendo un desafío. Recientemente, Fang y cols han publicado un estudio en la revista JACC en el que encuentran que los pacientes diabéticos sin evidencia de afectación cardiaca tienen una velocidad miocárdica sistólica y protodiastólica máximas reducidas, aunque con la dobutamina aumenta normalmente. Este estudio con Doppler tisular intenta resolver un problema todavía elusivo: el diagnóstico objetivo preclínico de la miocardiopatía diabética.

La diabetes mellitus puede provocar daño cardiaco a diferentes niveles, causando enfermedad macrovascular coronaria (de los vasos coronarios epicárdicos), disfunción autonómica, miocardiopatía diabética y enfermedad microvascular coronaria. Estos síndromes pueden encontrarse como entidades aisladas en pacientes concretos pero lo habitual es que se solapen y se potencien en un mismo paciente.

La diabetes induce anomalías microvasculares coronarias estructurales y funcionales que se asocian con disfunción endotelial coronaria y con deterioro de la reserva de flujo coronaria en ausencia de enfermedad coronaria epicárdica. El componente microangiopático coronario puede amplificar los efectos de la macroangiopatía coronaria y puede ser importante también en la progresión de la miocardiopatía diabética. En ocasiones, la microangiopatía coronaria se asocia con signos de disfunción diastólica VI en ausencia de disfunción sistólica.

La disfunción sistólica VI en la diabetes crónica puede deberse también al remodelado subcelular y las anomalías en el manejo del transporte del calcio debidas a la acumulación de metabolitos lipídicos en la membrana celular.

La enfermedad microvascular pura (que reduce la reserva de flujo coronario), con arterias epicárdicas normales en la coronariografía, suele asociarse con una función sistólica VI supernormal durante el estrés, sin anomalías de la contractilidad global ni segmentaria, a pesar de que con el estrés se induce dolor torácico, depresión del ST y anomalías de la perfusión miocárdica. La secuencia de eventos es llamativamente diferente, por tanto, de la cascada isquémica clásica encontrada durante el estrés en presencia de una estenosis coronaria epicárdica. Los grados leves de isquemia parcheada inducidos por la enfermedad microvascular coronaria son silentes en lo concerniente a sus manifestaciones funcionales mecánicas y representan un escotoma fisiológico de la ecocardiografía de estrés.

En los pacientes diabéticos, la ecocardiografía puede identificar diferentes estadíos de afectación cardiaca mucho antes de la miocardiopatía clínica. En los primeros estadíos, se puede detectar una densidad miocárdica anormalmente aumentada mediante caracterización tisular y una función subendocárdica anoemal mediante variación cíclica del backscatter. Estas alteraciones pueden asociarse con índices anormales de función sistólica o diastólica en el Doppler convencional o tisular aunque la FE siga siendo normal. En estadíos mas avanzados se puede detectar una reserva inotrópica reducida durante el esfuerzo. Finalmente, se detectan anomalías de la contractilidad segmentaria o global en reposo.

El Doppler tisular en reposo y con estrés parece, por tanto, un candidato razonable para convertirse en un marcador cuantitativo sencillo de miocardiopatía diabética incipiente. El diagnóstico precoz de la miocardiopatía diabética puede ser un paso esencial en la investigación de nuevas estrategias terapeúticas.

La apoptosis de miocitos, células endoteliales y fibroblastos en el corazón del paciente diabético es 85, 61 y 26 veces mayor, respectivamente, que en el corazón normal. En la diabetes está regulado al alza el sistema renina-angiotensina; la angiotensina II puede conducir a una lesión oxidativa y activar la muerte de los miocitos. Estos avances en el conocimiento de los mecanismos de la miocardiopatía diabética pueden traducirse en tratamientos nuevos y eficaces. El control glucémico estricto, los inhibidores ECA, los ARA-II o los antialdosterónicos podrían revelarse en el futuro como estrategias eficaces en la prevención de la miocardiopatía diabética.

Picano E. Diabetic cardiomyopathy: the importante of being earliest. JACC 2003;42:454-7.
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