Las estrategias endovasculares intervencionistas no tienen aplicación clínica en el tratamiento de la disección tipo A (de aorta ascendente). Por el contrario, en la disección tipo B (de aorta torácica distal al origen de la subclavia izquierda) puede sellarse el desgarro de la íntima que sirve de puerta de entrada a la luz falsa mediante un stent recubierto de Dacron, con unos resultados a corto y largo plazo similares e incluso mejores que los de la cirugía.

Con la cirugía se resuelven alrededor del 90% de los déficits de pulsos periféricos. Sin embargo, los pacientes con isquemia mesentérica o renal no suelen evolucionar bien, con mortalidades del 50 al 70% en pacientes con isquemia renal, de hasta el 87% en enfermos con isquemia mesentérica y del 89% en pacientes con con isquemia de miembros inferiores. La mortalidad operatoria de la fenestración quirúrgica (para aliviar la malperfusión de una rama aórtica) oscila entre el 21% y el 61%; por ello, la fenestración percutánea con balón de una membrana aórtica disecante que causa isquemia mesentérica ha ganado aceptación.

El intervencionismo en la disección aórtica distal con la implantación de un stent-injerto en la luz aórtica verdadera ha evolucionado lentamente por el miedo a la posible paraplegia resultante de la oclusión de las arterias espinales. Esta complicación ocurre en hasta un 18% de los casos tras la cirugía. Sin embargo, hasta la fecha se han tratado un importante número de pacientes con stent-injerto para sellar el desgarro de la íntima en aorta torácica descendente e incluso en el arco aórtico sin grandes complicaciones. El cierre de la puerta de entrada promueve la formación de trombo en la falsa luz , su cicatrización y el subsiguiente remodelado aórtico. Los procedimientos combinados quirúrgicos e intervencionistaa, incluso para la disección tipo A, están en el horizonte próximo.

En la actualidad está indicada la colocación percutánea de un stent-injerto para tratar una obstrucción estática o dinámica de las ramas aórticas. La obstrucción estática de una rama puede solucionarse colocando un stent no recubierto en el origen de la rama obstruida. La obstrucción dinámica puede beneficiarse de la colocación de un stent-injerto en la luz aórtica verdadera con o sin fenestración con balón adicional.

Una posible indicación inusual de la fenestración percutánea podría ser la creación de una reentrada en la porción distal de la luz aórtica falsa con el objetivo de prevenir su trombosis y asegurar así la perfusión de las ramas aórticas que nacen exclusivamente de la luz falsa. Sin embargo, este es un concepto que hay que probar en la clínica. La fenestración puede aumentar el riesgo de rotura aórtica debido a que un orifico de reentrada grande promueve el flujo en la luz falsa y sirve de base para la expansión aneurismática de la misma. Existe también riesgo de embolismo periférico desde esta luz falsa parcialmente trombosada.

El método mas efectivo para excluir una luz falsa dilatada aneurismáticamente es sellar su entrada con un stent-injerto a la medida. La ausencia de una reentrada distal es deseable pero no un prerrequisito. El tratamiento adicional con fenestración y/o stent no recubierto puede ayudar a reestablecer el flujo en ramas aórticas comprometidas. La compresión de la luz aórtica verdadera craneal a las principales ramas aórticas abdominales con malperfusión distal puede corregirse con un stent-injerto que dilate la luz verdadera y mejore el flujo por la misma. Esto causa la despresurización, el enpequeñecimiento y trombosis de la luz falsa.

Los stent-injertos se utilizan principalmente para corregir la compresión de la luz aórtica verdadera, craneal a las principales ramas aórticas, con objeto de aumentar el flujo distal. Además, las comunicaciones proximales deben sellarse para despresurizar la luz falsa e inducir su trombosis, transformación fibrosa y subsiguiente remodelado aórtico. La colocación de un stent-injerto sobre el origen de las arterias celiaca, mesentérica superior y renales se desaconseja formalmente y no ha sido investigado a fondo.

Con las mediciones obtenidas durante la angiografía, el eco intravascular, el eco transesofágico, el TAC o la RMN, se usan stent-injertos a la medida para cubrir hasta 18 cm de aorta disecada y el desgarro mayor de la íntima. El procedimento suele realizarse en el laboratorio de hemodinámica con el paciente anestesiado. El acceso se hace por arteria femoral, que puede acomodar un sistema stent-injerto de 24F. Mediante la técnica de Seldinger, se coloca una guía rígida de 260 cm sobre un catéter pigtail que se ha introducido mediante una guía blanda en la luz aórtica verdadera mediante fluoroscopia y eco transesofágico. El stent-injerto, que se avanza sobre la guía rígida, se despliega con una tensión arterial reducida brevemente hasta 50 a 60 mm Hg mediante infusión de nitroprusiato.

Mediante las fenestraciones y los stent no recubiertos colocados en el origen de las ramas aórticas pueden solucionarse los problemas de flujo en ramas aórticas en aproximadamente el 90% de los casos (rango, 72% a 100%). La mortalidad a los 30 días es del 10% (rango, 0% a 25%) y rara vez se necesita una revascularización quirúrgica adicional.

Estudios recientes sugieren que la colocación por vía percutánea de un stent-injerto en la aorta disecada es mas segura y se asocia a mejores resultados que la cirugía en la disección tipo B. La paraplegia puede ocurrir si se usan múltiples stent-injertos pero es muy rara cuando se pone un único stent de 16 cm. Los resultados a largo plazo son excelentes, con supervivencias al año superiores al 90%.

Los pacientes pueden desarrollar una reacción inflamatoria tras la implantación del stent, que cursa con fiebre y proteína C reactiva elevada y que desaparece espontáneamente o con tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos.

La mortalidad posprocemiento parece dependiente en gran medida de la severidad y de la duración de la isquemia preprocedimento. Por ello, es muy deseable no retrasar innecesariamente el tratamiento percutáneo. Teniendo en cuenta lo que incrementa la mortalidad en la disección tipo A la maperfusión de ramas aórticas, se ha sugerido una intervención percutánea inmediata pre.cirugía para mejorar estos cuadros de malperfusión. Sin embargo, este concepto requiere mas estudio.

Nienaber CA et al. Aortic dessection: New frontiers in diagnosis and managemente. Part II: Therapeutic management and follow-up. Circulation 2003;108:772-78.
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