El estudio E-SIRIUS asignó al azar a 352 pacientes con lesiones coronarias nativas en vasos de 2.5 a 3 mm y con longitudes de 15 a 32 mm a tratamiento con stent de sirolimus o con stent convencional. El end point primario fue el diámetro luminal mínimo intra-stent a los 8 meses evaluado mediante coronariografía cuantitativa. Los end ponts secundarios fueron las tasas de reestenosis binaria (definida como una estenosis del diámetro luminal superior al 50%), la tasa de reestenosis intra-stent angiográfica y el diámetro luminal mínimo intralesión. También se evaluaron los eventos cardiacos adversos mayores y la tasa de revascularización de la lesión diana a los 9 meses.
La mayoría de los pacientes con ICC avanzada tienen una FE baja y un consumo máximo de O2 reducido. Por ello, no es útil usar estos índices como discriminantes pronósticos en este tipo de pacientes. Debido al limitado número de donantes, sigue siendo decisivo adjudicar los corazones disponibles a los pacientes con mayor riesgo de muerte. Hasta ahora se usaba la FE, el VO2 máximo y sistemas de puntuación como el HFSS para seleccionar a los candidatos a trasplante. Con objeto de evaluar la capacidad pronóstica del NT-proBNP, Gardner y cols estudiaron a 142 pacientes consecutivos con ICC avanzada referidos para valoración de trasplante. El end point primario del estudio fue mortalidad total y el end point secundario la combinación de mortalidad total y trasplante urgente (en pacientes con expectativa de vida estimada en 1 semana o menos). Basalmente se midieron, además del NT-proBNP, la FE, el VO2 máximo y la puntuación HFSS. El seguimiento medio fue de 374 días.
Cada vez son más los cardiólogos que utilizan una dosis de carga de 600mg de clopidogrel antes de la intervención coronaria percutánea, en vez de la dosis de carga convencional de 300mg. Con la dosis de 600mg se consigue una inhibición plaquetaria máxima en 2 horas. Además, muchos creen que con esta dosis se reduce la necesidad de antagonistas del receptor GP IIb/IIIa. Aunque no existen estudios aleatorizados que avalen esta estrategia, muchos expertos creen que existe suficiente evidencia para afirmar, al menos, que esta dosis es segura. Peter Berger, de la Mayo Clinic, sostiene que cuando la ICP es programada se puede tratar al paciente con 75mg/día de clopidogrel durante una semana o con una dosis de carga de 300mg administrados 6-10 horas antes de la ICP. Sin embargo, cuando interesa hacer una ICP en menos de 6 horas, lo mejor es dar una dosis de carga de clopidogrel de 600mg, para conseguir una antiagregación máxima en 2 horas. Con esta dosis no se consigue una mayor antiagregación que con 300mg, pero si se consigue mas rápidamente.
En el estudio CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity), el estudio mas amplio realizado hasta la fecha en pacientes con insuficiencia cardiaca, se comparó el antagonista del receptor de la angiotensina (ARA-II) candesartan con placebo en tres poblaciones diferentes de pacientes con ICC clase II-IV NYHA. El estudio CHARM-Added asignó al azar a 2548 pacientes con ICC y FE igual o inferior a 0.40, tratados con dosis óptimas de IECA, a tratamiento con candesartan o placebo. El estudio CHARM-Alternative asignó al azar a 2028 pacientes con ICC y FE igual o inferior a 0.40, que no toleraban el tratamiento con IECA, a terapia con candesartan o placebo. El estudio CHARM-Preserved asignó al azar a 3025 pacientes con ICC y FE superior a 0.40 a terapia con candesartan o placebo.
El estudio TEN-HMS se propuso investigar si en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica con alto riesgo de reingreso la telemonitorización domiciliaria del peso, ECG y TA es mejor que la atención médica convencional asociada a una llamada telefónica mensual de una enfermera y que la atención médica convencional a secas.
El estudio COMPANION asignó al azar a 1600 pacientes con ICC moderada o severa, QRS superior a 120 ms e intervalo PR superior a 150 ms a terapia médica óptima (que incluía betabloqueantes, diuréticos, inhibidores ECA o ARA-II, espironolactona y/o digoxina), terapia médica óptima mas resincronización cardiaca o terapia médica óptima mas resincronización mas DAI.
En un amplio estudio observacional publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine, se valoró el efecto de la intensidad de la anticoagulación sobre la frecuencia y severidad del ictus isquémico y la mortalidad a los 30 días posictus. Para ello, se examinó a una cohorte de 13.550 pacientes con fibrilación auricular no reumática. Durante el periodo del estudio, 596 pacientes sufrieron un ictus isquémico. De estos, 188 (32%) estaban tomando warfarina cuando sufrieron el ictus, 160 (27%) estaban tomando aspirina y 248 (42%) no tomaban ni aspirina ni warfarina.
Este estudio confirma lo que se ha sospechado durante muchos años y que había sido sugerido por un metaanálisis de fármacos antitrombóticos de mas de 200.000 pacientes y el estudio BRAVO. El estudio CURE, con sus mas de 12.000 pacientes, es el ensayo observacional mayor que compara diferentes dosis de aspirina. Los pacientes fueron divididos en tres grupos con dosis de aspirina diferentes: 100mg o menos (n=5320), 101mg a 199mg (n=3109) y 200mg o mas (n=4110).
Aunque la tasa de reestenosis a los 9 meses con el stent de paclitaxel en el TAXUS IV de 5.5% es ligeramente superior a la del stent de sirolimus en el estudio SIRIUS (3.2%), la tasa de reestenosis intra-segmento -que incluye además la que afecta a los bordes del stent- fue en el TAXUS del 7.9%, mas baja que la reportada en el SIRIUS.
Bottinger y cols, del Departamento de Anestesiología de la Universidad de Heidelberg, han conseguido demostrar en un estudio piloto una mejoría de la supervivencia de los pacientes que habían sufrido un episodio de muerte súbita cardiaca extrahospitalaria con la administración de un trombolítico y heparina, que la activación de la coagulación que ocurre durante la parada cardiaca y la reperfusión.
Los estudios previos habían demostrado que los inhibidores IIb/IIIa administrados antes de la ICP reducen significativamente el end point combinado de muerte/reinfarto/revascularización repetida. Ninguno de los estudios realizados tenía poder estadístico para detectar diferencias en mortalidad total. En 1998, en el metaanálisis de Kong solo se demostró una reducción significativa del end point combinado de muerte/reinfarto pero no de la mortalidad total.
Este estudio prospectivo controlado incluyó a 21 pacientes con ICC terminal de etiología isquémica. Catorce pacientes recibieron células madre mononucleares autólogas obtenidas de su cresta iliaca mediante inyección transendocárdica. Cuatro de los 5 pacientes que estaban en lista de espera de trasplante cardiaco antes de realizarse la terapia celular mejoraron tanto que ya no cumplen los requisitos para seguir estando en lista de espera. A los 4 meses, los pacientes tratados con células madre mostraron una reducción significativa del 71% del miocardio isquémico y un aumento significativo de la FE (de 20% a 29%). A los 12 meses, la FE se había incrementado hasta el 35%. No se registraron muertes en el grupo tratado ni arritmias significativas (que se buscaron). También se constató una mejoría significativa de la calidad de vida.
El registro RESEARCH (Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital) fué diseñado para evaluar la seguridad y eficacia del stent de sirolimus en todos los pacientes tratados con ICP con independencia de su presentación clínica y anatómica. Los datos se compararon con los de los pacientes tratados con un stent convencional antes de que se introdujera el stent de sirolimus.
El estudio RIBS asignó al azar a 450 pacientes con reestenosis intra-stent a implantación de un nuevo stent o a angioplastia con balón. La coronariografía cuantitativa a los 6 meses demostró un diámetro luminal medio ligeramente mayor en los pacientes tratados con un nuevo stent, aunque la tasa de reestenosis binaria fue similar en ambos grupos.
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