Durante 2 décadas, el objetivo de la terapia de reperfusión en los pacientes con IAM con elevación del ST ha sido la restauración de un flujo epicárdico normal (flujo TIMI 3 en la arteria responsable del infarto). Sin embargo, en la actualidad se sabe que no todos los flujos epicárdicos TIMI 3 son iguales. La atención se ha desviado corriente abajo hacia la restauración de una perfusión miocárdica normal, con la que realmente se consiguen resultados clínicos óptimos.

Con la ICP primaria (stent) en pacientes con IAM se consiguen tasas de flujo TIMI 3 en la arteria responsable del infarto de casi un 100%. Sin embargo estas tasas se obtienen cuando se utiliza una definición de flujo TIMI 3 basada en el llenado de la arteria en 3 ciclos cardiacos consecutivos. Cuando se utiliza un método cuantitativo mas riguroso para definir el flujo TIMI 3, las tasas de flujo TIMI 3 conseguidas tras la ICP primaria con stent se aproximan al 80%. De hecho, tras poner el stent, el contaje TIMI corregido de fotogramas (CTFC) suele estar frecuentemente bien por encima de los 40 fotogramas, que es el punto de corte observado mas a menudo en pacientes con flujo TIMI 3 real. Habitualmente, tras el stent primario en el infarto agudo, mas de un tercio de pacientes tienen un CTFC persistentemente anormal. Este enlentecimiento persistente del flujo no se debe a una estenosis epicárdica residual sino a una resistencia elevada a nivel microvascular, que se traduce en un aumento importante de la mortalidad, de un 0.8% a un 9.7%.

La perfusión miocárdica anormal está presente pese a la restauración de un flujo coronario epicárdico normal. Para medir la perfusión miocárdica angiográficamente se han desarrollado nuevos sistemas como el grado TIMI de perfusión miocárdica (TMPG) que valora la contrastación miocárdica y su persistencia. Cada vez está mas aceptada la importancia de una perfusión tisular normal tras la ICP en pacientes con IAM con o sin elevación del ST y su correlación con la mortalidad. En pacientes con infarto agudo con ascenso del ST y flujo TIMI 3 tras la ICP primaria , el grado de perfusión tisular hace oscilar la mortalidad entre 0.7% y 5.4%.

Otros métodos de valorar la perfusión tisular son la ecocardiografía de contraste miocárdico y la angiografia de sustracción digital.

El ECG es un marcador clínico muy útil de perfusión tisular. El grado y la rapidez de resolución del ascenso del ST se correlaciona con el flujo TIMI 3, TMPG 3, tamaño del infarto y supervivencia. La restauración de un TMPG 3 se asocia con mayores tasas de resolución del ascenso del segmento ST y con un menor tiempo hasta la normalización del segmento ST.

Entre los fármacos de administración intracoronaria útiles para mejorar una perfusión miocárdica deteriorada tras la ICP primaria figuran la adenosina, el verapamil, el diltiazem, el nicardipino y el nitroprusiato. La nitroglicerina no resulta muy útil dado que precisa de un endotelio intacto. Los alfa-bloqueantes podrían ser de utilidad pero faltan estudios que lo demuestren. Los antiinflamatorios, inhibidores del complemento, anticuerpos contra las moléculas de adhesión y la glucosa-insulina-potasio no han proporcionado resultados apreciables hasta la fecha.

Gibson CM. Has my patient achieved adequate myocardial reperfusion?. Circulation 2003;108:504-507.
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