Los médicos que atienden a los pacientes con infarto agudo con elevación del ST en hospitales sin intervencionismo saben que habitualmente no se puede realizar una ICP primaria en la ventana de tiempo de 90?30 minutos, recomendada en las guías de práctica clínica. No debe sorprendernos, por tanto, que tres cuartas partes de los pacientes con IAM con ascenso del ST sean tratados en la actualidad con fibrinolíticos. Es importante, por ello, que se conteste a una cuestión básica todavía no resuelta: ¿se necesita hacer una coronariografía de forma rutinaria a los enfermos estables tras la terapia fibrinolítica?
Es posible que esta cuestión fuera irrelevante si se adoptase de forma generalizada una estrategia de traslado sistemático a centros intervencionistas para ICP primaria en todos los pacientes, independiente del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. En este sentido, los resultados del estudio PRAGUE-2 son provocadores, demostrando un tiempo puerta balón de tan solo 26 minutos y un tiempo total hasta la reperfusión, traslado incluido, de 97 minutos. Por desgracia, la práctica clínica diaria es muy distinta a la de los estudios aleatorizados. Es posible que una estrategia de angioplastia facilitada (ICP rutinaria lo antes posible tras la trombolisis) pueda ser la idónea para conseguir de forma realista una estrategia invasiva precoz para todos los pacientes con infarto. Desafortunadamente, los estudios aleatorizados en marcha sobre angioplastia facilitada no nos ofreceran resultados hasta dentro de varios años. Esto hace que los clínicos deban seguir enfrentándose al dilema sobre la necesidad de una estrategia invasiva rutinaria en pacientes tratados con trombolítico sin datos concluyentes.

Para muchos cardiólogos en Estados Unidos, la práctica habitual es hacer una estrategia invasiva en pacientes con infarto agudo estable tras la terapia fibrinolítica. Durante el periodo 1994-1998, en el 78% de estos pacientes se hizo una coronariografía durante la hospitalización índice. Por el contrario, en pacientes canadienses (incluidos en el estudio GUSTO I) solo se hizo coronariografía en un 27% durante la hospitalización índice. Datos recientes del registro internacional GRACE indican que se va adoptando cada vez mas ampliamente la estrategia invasiva tras la fibrinolisis (55% de coronariografía: la mitad de las ICP en pacientes con infarto no fueron ni ICP primarias ni de rescate, sino ICP diferidas).

Las guías ACC/AHA sobre infarto agudo son claras al respecto y señalan como indicación clase III (es decir, contraindicación) el uso rutinario de la coronariografía y la ICP sobre la arteria responsable del infarto tras la terapia fibrinolítica. Este posicionamiento viene derivado de los resultados de 2 estudios aleatorizados: TIMI IIB y SWIFT. Sin embargo, las guías si recomiendan la estrategia invasiva si existe evidencia de isquemia tras la trombolisis, en base a los resultados del estudio DANAMI.

¿Qué estrategia se debe adoptar en la actualidad con los pacientes estables tras terapia fibrinolítica?. La respuesta correcta la podemos obtener si sumamos los resultados de registros y de estudios aleatorizados. Los análisis retrospectivos (GUSTO I) y los estudios aleatorizados (SWIFT y TIMI IIB) nos indican que en la era de la angioplastia con balón la respuesta era claramente un no a la coronariografía e ICP rutinaria. Es también obvio si nos atenemos a los resultados de los registros y ensayos clínicos (PACT, SPEED, TIMI 10B, TIMI 14B) que la ICP en la era actual del stent no tiene el riesgo que tenía en la era de la angiopastia con balón. Tenemos pues una respuesta parcial: la prohibición completa de la ICP rutinaria durante la hospitalización índice en pacientes estables tras la terapia fibrinolítica ya no está justificada.

Aunque se pudieran eliminar las barreras de conocimiento científico que se oponen al traslado sistemático para ICP durante la hospitalización índice, persistirían barreras no clínicas (logísticas) de gran significado. Baste citar como ejemplo que actualmente solo un 53% de los pacientes con infarto agudo sin ascenso del ST son sometidos a una estrategia invasiva precoz pese a la claridad de las recomendaciones de las guías de práctica clínicas en base a estudios recientes. No está claro si la desaparición de estas barreras no clínicas precisaría de una reorganización de nuestro sistema sanitario para emplear en los infartos agudos un concepto similar al de los "centros de referencia traumatológicos" en los accidentes de tráfico.

Es fácil concluir que se precisa realizar un estudio aleatorizado que investigue en la era del stent la estrategia invasiva retrasada en los pacientes estable tras la fibrinolisis. Es obvio que esta conclusión no nos ayuda en el momento actual. Sin embargo existen observaciones básicas con que guiar nuestro criterio clínico: 1) Casi el 80% de los pacientes norteamericanos con infarto con ascenso del ST son sometidos a coronariografía durante su hospitalización índice; 2) Los resultados de la ICP en estos pacientes han mejorado notablemente en los últimos años; 3) El uso de la revascularización en los 14 primeros días del infarto en la era del stent se asocia a mejores resultados que los obtenidos con la no revascularización o con la revascularización mas tardía; y 4) El uso de la ICP pronto tras la trombolisis no conlleva ya el riesgo que conllevaba en la era de la angioplastia con balón. Un médico que elige trasladar solo a los pacientes inestables o con isquemia tras la terapia trombolítica está actuando conforme a las directrices ACC/AHA. Sin embargo, en base a los registros de la era del stent, es razonable aceptar el cambio que ya se ha producido en muchos centros de adoptar una estrategia de revascularización rutinaria en los pacientes estables tras la fibrinolisis.

Dauerman HL. The early days after ST-segment elevation acute myocardial infarction. Reconsidering the invasive approach. JACC 2003;42:420-23.
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