El aislamiento de venas pulmonares parece superior a la ablación del nodo aurículo-ventricular con implante de marcapasos biventricular en pacientes con fibrilación auricular refractaria e insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular severa.
Se ha dicho que estudios recientes (AFFIRM, RACE)favorecen las terapias que controlan la frecuencia cardíaca sobre las que controlan el ritmo en los pacientes con fibrilación auricular (FA). No obstante, de estos estudios se excluyó a aquellos pacientes en que sus médicos creían indicada a priori una estrategia de control del ritmo; por otro lado, subanálisis posteriores mostraron que el ritmo sinusal per se sí se asocia a mejorías en la supervivencia, siendo el mantenimiento del mismo con fármacos antiarrítmicos (FAA) lo que hace desaparecer el beneficio (por baja eficacia y efectos secundarios).
El IV Informe Oficial del Grupo de Trabajo de Desfibrilador Automático Implantable de la Sociedad Española de Cardiología (2007) muestra que, aunque el número de implantes de desfibrilador automático implantable (DAI) en España continúa creciendo, este crecimiento ha sido menor que en Europa, de la cual todavía estamos lejos en valores absolutos.
La supervivencia en Seattle, la mejor, es del 16%, cinco veces superior a la de Alabama. La supervivencia media es de 7.9%. Se podrían prevenir unas 15.000 muertes al año si se consiguiesen en todas las zonas los resultados del área de Seattle.
La supervivencia en Seattle, la mejor, es del 16%, cinco veces superior a la de Alabama. La supervivencia media es de 7.9%. Se podrían prevenir unas 15.000 muertes al año si se consiguiesen en todas las zonas los resultados del área de Seattle.
Así lo demuestran los resultados a los 18 meses de la cohorte europea del estudio, que también sugieren un efecto favorable sobre un end point clínico combinado. Los resultados a los 12 meses de la cohorte completa indicaron que la resincronización no reducía significativamente el end point primario del estudio.
De los 811 pacientes en los que se implantó un DAI como prevención primaria de la MSC en el estudio SCD-HeFT, tras un seguimiento medio de 45.5 meses, 269 pacientes (33.2%) recibieron al menos una descarga del DAI, que fue apropiada y única en 128 pacientes, inapropiada en 87 pacientes y de ambos tipos (apropiada e inapropiada) en 54 pacientes. La mortalidad total fué significativamente mayor en los pacientes que recibieron una descarga apropiada que en los que recibieron una descarga inapropiada (ratio de riesgo 5.68; p<0.001). Los pacientes con descargas inapropiadas tenían una mortalidad total mayor que los pacientes sin descargas inapropiadas (ratio de riesgo 1.98; p<0.001). La causa mas frecuente de muerte entre los pacientes que recibieron cualquier tipo de descarga (apropiada o no) fue la insuficiencia cardiaca progresiva.
Camm adujo que hay cinco estudios que pretenden demostrarnos que la ablación es mejor que los antiarrítmicos como terapia de primera línea en la FA. Pero todos ellos son miserablemente pequeños, tienen seguimientos cortos y end points no duros. Tampoco hay que olvidar las complicaciones de la ablación: mortalidad 0.5% y complicaciones graves (ictus, taponamiento, estenosis venas pulmonares) en 5 a 6% de los pacientes. Sin olvidar que el número de casos de FA excede enormemente a la capacidad de los pocos centros y electrofisiólogos entrenados disponibles para realizar el procedimiento. Natale, por el contrario, solo desiste de ofrecer la ablación como terapia de primera línea a los pacientes mayores de 75 años, que están asintomáticos y que no tienen contraindicaciones para tomar warfarina. Aduce que los resultados de la ablación son francamente buenos, con una tasa de curación del 78% en la FA paroxística y del 67% en la FA permanente, porcentajes que se elevan al 92% y al 85%, respectivamente, si se hace mas de un procedimiento de ablación.
El estudio REFORM utilizó una función de monitorización domiciliaria que se ha integrado en algunos modelos de los DAI Biotronik. Esta función transmite automáticamente a diario parámetros predefinidos desde el DAI a una plataforma de internet accesible solo a los médicos de los pacientes. Se está haciendo simultáneamente un estudio del coste-eficacia de esta tecnología.
Los autores de un estudio publicado esta semana en la revista New England Journal of Medicine revisaron los datos de 206 pacientes que fueron reanimados de una parada cardiaca debida a fibrilación ventricular idiopática y valoraron la prevalencia del patrón ECG de repolarización precoz, definido como una elevación de la unión QRS-ST de al menos 0.1 mV en las derivaciones inferiores o laterales, con empastamiento o muesca del QRS a ese nivel. El grupo control estuvo integrado por 412 personas sin cardiopatía con edad, sexo, raza y nivel de actividad física similares.
En el estudio MADIT II, con un seguimiento medio de 20 meses, el 11.5% de los pacientes sufrieron una descarga inapropiada del DAI mientras que el 17.8% tuvieron descargas apropiadas del DAI. La causa mas común de descarga inapropiada del DAI fue la fibrilación auricular (44% del total) seguida por las taquicardias supraventriculares (36%) entre las que se incluye la taquicardia sinusal y el sensado anormal (20%).
Estudio HAT: Tras un infarto disponer de un desfibrilador automático externo en casa y entrenar a los familiares del enfermo en su uso no mejora la supervivencia en caso de parada cardiaca. La supervivencia es similar a la que tienen los pacientes que no tienen un desfibrilador en casa cuya parada es presenciada por un familiar que alerta adecuadamente al servicio de urgencias.
La cirugía de restauración ventricular pretende normalizar el tamaño y la forma ventricular para conseguir un ventrículo mas eficiente y reducir el consumo miocárdico de oxígeno. Es una cirugía aceptada ampliamente aunque no existe ningún estudio aleatorizado que la avale. Esta en fase de ejecución el estudio aleatorizado STICH, que finalizó su reclutamiento en diciembre de 2007.
En los pacientes con FA anticoagulados existen pocos datos para guiar la terapia antitrombótica cuando son sometidos a la implantación de un stent. En la prevención del tromboembolismo en pacientes con FA, el sintrom no puede sustituirse ni por aspirina sola (ratio de riesgo 0.4 con sintrom vs aspirina; reducción absoluta del riesgo de 1% anual) ni por aspirina mas clopidogrel (ratio de riesgo 0.4 con sintrom vs aspirina + clopidogrel).
El metaanálisis incluye 6 estudios con unos 3500 pacientes en ritmo sinusal. Tres estudios investigaron el uso de estatinas en pacientes con historia de FA paroxística o persistente revertidos a ritmo sinusal con cardioversión eléctrica. Los otros estudios investigaron el uso de las estatinas en la prevención primaria de la FA en pacientes sometidos a cirugía cardiaca y en pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo. El seguimiento osciló entre las 3 y las 26 semanas y en cinco de los seis estudios se administró atorvastatina.
En el estudio se incluyeron 4576 pacientes con FA no reumática que fueron aleatorizados a idraparinux (pentasacárido sintético que inhibe el factor Xa, 2.5 mg subcutáneos una vez a la semana) o a warfarina. El estudio se detuvo prematuramente tras un seguimiento medio de 10.7 meses al detectarse un exceso de sangrado clínicamente relevante con idraparinux, sobre todo en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal.
El sistema de puntuación, basado en estas cinco variables clínicas (clase NYHA 3 o 4, Fibrilación auricular, QRS>120ms, edad>70 años y BUN>26mg%) estratificó bien el riesgo de MSC en los pacientes del grupo control del estudio MADIT-2 en el que se demostró que en los pacientes posinfarto con FE inferior a 0.30 el DAI implantado como prevención primaria reducía la mortalidad en un 31% a los 20 meses.
Los datos proceden del registro NRCPR que incluye a 369 hospitales, con 6789 pacientes que sufrieron una parada cardiaca por FV o TV sin pulso. El 30.1% de los enfermos fueron desfibrilados mas de 2 minutos después de diagnosticada la parada. Cabe esperar que si esto ocurre en hospitales incluidos en el registro, en los no incluidos la cifra puede ser todavía peor.
Dos estudios observacionales recientemente publicados en Circulation no encuentran que la reanimación cardiopulmonar convencional (ventilación boca a boca mas masaje cardiaco externo) sea mas efectiva que hacer solo masaje cardiaco externo. El masaje cardiaco externo es mas sencillo y puede ser mas atractivo para potenciales reanimadores que presencian una parada cardiaca. Hay dos estudios aleatorizados en marcha que investigan el tema.
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