Camm adujo que hay cinco estudios que pretenden demostrarnos que la ablación es mejor que los antiarrítmicos como terapia de primera línea en la FA. Pero todos ellos son miserablemente pequeños, tienen seguimientos cortos y end points no duros. Tampoco hay que olvidar las complicaciones de la ablación: mortalidad 0.5% y complicaciones graves (ictus, taponamiento, estenosis venas pulmonares) en 5 a 6% de los pacientes. Sin olvidar que el número de casos de FA excede enormemente a la capacidad de los pocos centros y electrofisiólogos entrenados disponibles para realizar el procedimiento.
Natale, por el contrario, solo desiste de ofrecer la ablación como terapia de primera línea a los pacientes mayores de 75 años, que están asintomáticos y que no tienen contraindicaciones para tomar warfarina. Aduce que los resultados de la ablación son francamente buenos, con una tasa de curación del 78% en la FA paroxística y del 67% en la FA permanente, porcentajes que se elevan al 92% y al 85%, respectivamente, si se hace mas de un procedimiento de ablación.
En los seis estudios aleatorizados de ablación realizados hasta la fecha, con casi 2000 pacientes incluidos, -RAAFT, CACAF, APAF, Milan study, PABA CHF- la tasa de éxito de la ablación ha sido bastante uniforme y se ha situado en un 77% al año. En los cuatro estudios que compararon la ablación con los antiarrítmicos, las ratio de riesgo fueron muy favorables a la ablación (ratio de riesgo acumulada de 3.73). Los predictores de un resultado favorable de la ablación fueron FA paroxística mas que FA persistente y un menor porcentaje de la aurícula izquierda ablacionada. Como predictores de un resultado desfavorable se encontraron un área extensa de cicatriz, un área muy grande a ablacionar y la miocardiopatía hipertrófica.
Hay que reconocer que algunos de los eventos adversos reportados con la ablación son temibles. El peor es la fístula atrioesofágica. Otros importantes son el ictus (0.5-1.0%), el taponamiento (1%) y la estenosis de venas pulmonares (1-2%).
Camm insistió ademas en la curva de aprendizaje del procedimiento. En el Reino Unido hay mas de 200.000 casos de FA cada año y se pueden hacer unas 4.000 ablaciones al año en los 40 centros existentes. Calcula un coste por año de vida salvada mediante la ablación de 98.000 dólares, aunque reconoce que no hay estudios formales de coste-utilidad. En Canada, por el contrario, el coste del procedimiento de ablación es de 15 a 22.000 dólares, con costes anuales ulteriores de entre 1300 y 2200 dólares. La terapia médica costaría unos 5.100 a 6700 dólares anuales, por lo que la ablación sería rentable tras unos pocos años.
No existe un estudio aleatorizado completado de ablación versus antiarrítmicos como terapia de primera línea. Tampoco existe acuerdo sobre cúal es la mejor técnica de ablación. Además, los resultados recientes del estudio ATHENA con dronedarona son muy alentadores: salva vidas y previene hospitalizaciones.
Las guías de práctica clínica son bastante explícitas al respecto y señalan a los antiarrítmicos como la primera línea de terapia en la FA. Si fracasan es entonces cuando cabe intentar la ablación.
Se necesita investigar si la ablación reduce significativamente end points duros como ictus, insuficiencia cardiaca y mortalidad. De momento, lo que se sabe es que mejora los síntomas en la FA paroxística sintomática (en el 75% de casos) y en la FA persistente (en el 60% de casos).
Existen muchos avances tecnológicos que pueden mejorar los resultados y la seguridad de la ablación. Entre ellos están la integración de técnicas diferentes de imagen, la crioablación, la ablación con laser y los sistemas de navegación magnética y robótica.
Los principales estudios que se están realizando en este campo son el RAAFT-2 y el CABANA. Este último estudio aleatoriza a pacientes con FA de reciente comienzo elegibles para ablación y antiarritmicos a uno de estos procedimientos. Además los pacientes ablacionados serán aleatorizados a continuar o discontinuar la terapia anticoagulante oral. El end point primario será la mortalidad total.
En la actualidad, tras la ablación se continúa con la terapia anticoagulante oral si existen factores de riesgo de ictus (dos o mas factores de riesgo moderados y uno o mas factores de riesgo alto). La ablación no es un procedimiento para quitar el anticoagulante al enfermo sino para mejorar sus síntomas.

Cardiostim 2008. 16th World Congress in Cardiac Electrophysiology and Cardiac Techniques: Session 54. Presented June 18, 2008.

Autor: JO