El aislamiento de venas pulmonares parece superior a la ablación del nodo aurículo-ventricular con implante de marcapasos biventricular en pacientes con fibrilación auricular refractaria e insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular severa.

Se ha dicho que estudios recientes (AFFIRM, RACE)favorecen las terapias que controlan la frecuencia cardíaca sobre las que controlan el ritmo en los pacientes con fibrilación auricular (FA). No obstante, de estos estudios se excluyó a aquellos pacientes en que sus médicos creían indicada a priori una estrategia de control del ritmo; por otro lado, subanálisis posteriores mostraron que el ritmo sinusal per se sí se asocia a mejorías en la supervivencia, siendo el mantenimiento del mismo con fármacos antiarrítmicos (FAA) lo que hace desaparecer el beneficio (por baja eficacia y efectos secundarios). El aislamiento de venas pulmonares (VP) es un tratamiento que persigue el mantenimiento del ritmo sinusal sin necesidad de FAA, que se está utilizando cada vez más como tratamiento de la FA en pacientes con insuficiencia cardiaca, con tasas de éxito similares a las de pacientes con función ventricular normal. Por otro lado, la ablación del nodo aurículo-ventricular (NAV) es la forma más extrema de control y regularización de la frecuencia cardíaca en pacientes con FA; el implante de un marcapasos biventricular en este procedimiento se ha mostrado superior a la estimulación exclusiva en ventrículo derecho.

Este ensayo clínico prospectivo y multicéntrico aleatorizó a pacientes con FA paroxística o permanente-crónica sintomática refractaria a FAA, fracción de eyección ≤ 40% y clase II ó III de la NYHA a ablación del NAV con estimulación biventricular o aislamiento de las VP. Todos los pacientes completaron el cuestionario Minnesota Living with Heart Failure (que puntúa la calidad de vida entre 0 y 105 puntos, con los valores más altos indicando una peor calidad) y se les realizó ecocardiograma y test de los 6 minutos (que constituyeron el objetivo compuesto primario), basalmente y a los 6 meses. Durante este periodo, se monitorizó a los pacientes con holter subcutáneo para intentar detectar episodios sintomáticos y asintomáticos de FA.

No hubo diferencias en las características basales entre ambos grupos: 92% varones con edad media 60±8 años, fracción de eyección 28±8%, frecuencia cardíaca media 81±12 lpm y duración del QRS 91±9 mseg. Se realizó aislamiento de VP en 41 pacientes y ablación del NAV con estimulación biventricular en 40; todos completaron el seguimiento de 6 meses. El objetivo compuesto primario favoreció al grupo de aislamiento de VP, con mejoría a los 6 meses en la puntuación del cuestionario, distancia en el test de los 6 minutos y fracción de eyección (p<0.001 en los 3 apartados).

En el grupo de aislamiento de VP, el 88% de los pacientes que recibieron fármacos antiarrítmicos y el 71% de los que no los recibieron estaban libres de FA a los 6 meses. En este mismo grupo se produjo estenosis de VP en dos pacientes, derrame pericárdico en uno y edema pulmonar en otro; en el grupo de ablación de NAV con estimulación biventricular se detectó dislocación de electrodo en un paciente y neumotórax en otro.

Los autores concluyen que el aislamiento de VP fue superior a la ablación del NAV con estimulación biventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular refractaria a fármacos. No obstante se pueden hacer algunas objeciones al estudio: 1) el seguimiento fue corto, sólo 6 meses; 2) no hubo ciego, imposible al haber un único grupo con implante de dispositivo; 3) el procedimiento de aislamiento de VP fue realizado por personal muy experimentado, por lo que sus resultados pueden no ser extrapolables; 4) los beneficios quedaron circunscritos a los pacientes con FA persistente-crónica; 5) los pacientes tenían frecuencias cardíacas normales, por lo que no constituyen el tipo de pacientes que de entrada se beneficiarían de ablación del NAV.

Referencia: Mohammed N. Khan, et al., for the PABA-CHF Investigators. Pulmonary-Vein Isolation for Atrial Fibrillation in Patients with Heart Failure. Engl J Med 2008;359:1778-85

Autor: NM