Los registros NRMI y GRACE indican que el 25% de los pacientes con infarto agudo con ascenso del ST no reciben terapia de reperfusión por diversos motivos (se presentan pasadas las primeras 12 horas, son muy ancianos, están demasiado enfermos para ser considerados candidatos idóneos...). En el estudio TETAMI (Treatment with Enoxaparin and Tirofiban in Acute Myocardial Infarction), 1224 pacientes con infarto agudo con ascenso del ST, inelegibles para terapia de reperfusión, se asignaron al azar en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas a una de cuatro opciones terapeúticas: enoxaparina, enoxaparina + tirofiban, heparina no fraccionada (NF) o heparina NF + tirofiban. El end point primario combinado fue la tasa de muerte, reinfarto o angina a los 30 días.
En este estudio, 410 pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) de alto riesgo (?ST, troponinas ?) se asignaron al azar a ICP inmediata (en 2.4 horas como media) + tratamiento con aspirina, heparina, clopidogrel y tirofiban; o a "enfriamiento" durante 72 a 120 horas (media de 86 horas) con aspirina, heparina, clopidogrel y tirofiban antes de la ICP (pasivación de la lesión antes dela ICP). El end point primario fue la tasa de muerte o infarto no fatal a los 30 días.
En el estudio se asignaron al azar 359 hospitales con cirugía coronaria a una de tres opciones: 1) intervención para aumentar el uso de betabloqueantes en el preoperatorio de la cirugía coronaria; 2) intervención para incrementar el uso de injertos de mamaria interna en pacientes mayores de 75 años; y 3) no intervención (grupo control).
En este estudio se asignaron al azar a 2116 pacientes sometidos a ICP electiva a pretratamiento con clopidogrel (dosis de carga de 300mg) o placebo 3-24 horas antes de la ICP (además de aspirina). Todos los pacientes recibieron clopidogrel + aspirina durante 28 días tras la ICP. A partir de los 28 días y hasta los 12 meses los pacientes se asignaron al azar a clopidogrel + aspirina o a aspirina. El end point primario era la tasa de muerte, infarto o ictus a los 28 días y a los 12 meses.
En este estudio se asignó al azar a 1518 pacientes estables con insuficiencia cardiaca al cuidado habitual o al cuidado habitual mas la vigilancia telefónica por parte de una enfermera entrenada en insuficiencia cardiaca, que educaba y aconsejaba a los pacientes en 6 áreas: síntomas, adherencia al tratamiento, control diario del peso, adherencia a la dieta, actividades diarias y recomendaciones de paseo. La vigilancia era mas o menos estricta y se modificaba la dosis de diurético en función de la evaluación telefónica realizada. Las enfermeras eran asistidas por médicos y por un sistema informático.
El embolismo sistémico es una complicación grave de la endocarditis infecciosa (EI). Las estrategias efectivas de prevención del embolismo siguen siendo poco claras. Vilacosta y cols estudiaron 217 episodios de EI izquierda en 211 pacientes en 5 Centros de España y Argentina. A diferencia de estudios previos, todos los pacientes fueron sometidos a ecocardiografía transesofágica (ETE). En el 91% de los pacientes existía endocarditis definida segun los criterios de Duke; en el 9% de los casos la endicarditis era problable. El 85% de los pacientes tenía vegetaciones en el ETE. En 72 casos las válvulas infectadas eran protésicas. Hubo 34 eventos embólicos en 28 episodios de EI (13% de los episodios) una vez que se inició la terapia antibiótica. La mayoría de los eventos embólicos fueron cerebrales (52%) y dos tercios ocurrieron en las primeras 2 semanas de iniciada la terapia. Hubo 57 eventos embólicos en 43 episodios (20% de los episodios) antes de iniciar el tratamiento. Por tanto, el tratamiento antibiótico parecía reducir la incidencia de embolismo.
Los estudios epidemiológicos han demostrado un aumento en las tasas de infarto de miocardio (IM) y muerte cardiovascular durante las epidemias de gripe. Gurfinkel y el grupo de estudio FLUVACS realizaron un estudio aleatorizado, prospectivo, milticéntrico, controlado con grupo paralelo, simple ciego, de vacunación antigripal en 200 pacientes con infarto agudo en las primeras 72 horas y en 101 pacientes destinados a ICP electiva, durante el invierno de 2001 en el Hemisferio Sur. Los pacientes enrolados en el grupo de tratamiento recibieron una vacuna antigripal única contra 3 cepas de virus gripal por vía intramuscular. Las visitas de seguimiento telefónico se hicieron a los 1 y 6 meses. La incidencia de muerte cardiovascular fue del 2%% en el grupo vacunado y del 8% en el control (P=0.01). El end point triple de mortalidad, infarto o rehospitalización por angina recurrente que precisaba angioplastia o cirugía coronaria fue también mas bajo en el grupo de la vacuna (11% vs 23%; P=0.009). No hubo diferencia esencial en los resulados cuando se consideró a los 2 grupos de pacientes por separado. Gurfinkel y cols concluían que la vacunación antigripal en el momento del infarto agudo o de una ICP electiva reduce el riesgo de eventos isquémicos recurrentes y de muerte a los 6 meses durante la estación gripal.
Un artículo reciente sugiere que en el futuro se puede usar el análisis farmacogenético para seleccionar el fármaco a usar en enfermedades comunes. Este estudio, de la Cardiovascular Health Research Unit de Seattle, se planteó la cuestión de si una variabilidad genética en la ?-adducina, un gen asociado con el balance renal del sodio, puede causar respuestas diferentes al tratamiento diurético en portadores de un alelo variante en los que se han documentado altas tasas de reabsorción tubular renal del sodio.
El estudio TARGET (Do tirofiban and reopro give similar efficacy?) fué el primer estudio (y hasta la fecha el único) que comparó directamente 2 inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa de una forma "frente a frente". El estudio se diseñó para incluir un amplio rango de pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). Cualquier paciente en una institución participante sin infarto de miocardio con elevación del ST o shock cardiogénico y con una lesión coronaria > 70% con morfología adecuada para la implantación de un stent podía ser considerado para su inclusión en el estudio. En este estudio, 4809 pacientes sometidos a implantación de un stent coronario se asignaron al azar a abciximab (ReoPro) o a tirofiban (Aggrastat). El end point primario del TARGET fue una combinación de muerte, infarto no fatal o revascularización urgente del vaso diana (RVD) a los 30 días. El estudio se diseñó y tenía poder estadístico para demostrar "no inferioridad" del tirofiban con respecto al abciximab. Sin embargo, el end point primario ocurrió mas frecuentemente en el grupo del tirofiban que en el grupo del abciximab (7.6% vs 6.0%; P=0.038), resultando en una reducción absoluta del riesgo de 1.6% y en una reducción relativa del riesgo del 20% con la terapia con abciximab. La diferencia en el end point primario se debía en gran parte a la mayor tasa de infarto de miocardio en el grupo del tirofiban (6.9% vs 5.4%). Por tanto, los investigadores del TARGET concluyeron que el tirofiban ofrecía menos protección frente a los eventos isquémicos mayores que el abciximab en pacientes sometidos a ICP.
El estudio APPROACH (Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease), de Alberta, Canada, se deriva de un registro que analizó a todos los pacientes sometidos a cateterismo cardiaco en la Provincia de Alberta entre 1995 y 1998. Esta cohorte está integrada por mas de 20.000 individuos con cardiopatía isquémica. El análisis se centró en la supervivencia en función de la edad, comparando la cirugía coronaria, la intervención coronaria percutánea (ICP) y la terapia médica en pacientes en 3 categorías de edad: <70 años, 70-79 años y >80 años. Se llevó a cabo un análisis de propensión para evaluar la probabilidad de un paciente a ser sometido a un procedimiento de revascularización. La cohorte entera estuvo integrada por 21.573 pacientes; la gran mayoría (15.392) eran menores de 70 años; 933 eran mayores de 80 años y 5198 tenían entre 70 y 80 años. Aunque los pacientes mas ancianos tenían mas enfermedad vascular cerebral y periférica, hipertensión y diabetes y también tenían indicaciones mas urgentes de cateterismo, proporcionalmente menos pacientes ancianos fueron sometidos a cirugía coronaria. La indicación principal de revascularización en la cohorte de los mas ancianos fue la angina inestable y la arteriopatía coronaria severa.
Dos nuevas publicaciones sugieren que la elección de un fármaco específico para controlar la tensión arterial puede ser mas importante de lo que previamente se creía. Uno de los estudios mayores sobre terapia de la hipertensión, el estudio LIFE (Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for end point reduction in hypertension study), un ensayo aleatorizado de losartan frente a atenolol, testó la hipótesis de que la interferencia del sistema renina-angiotensina (RAA) puede ser tan importante como el control de la tensión arterial en la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La hipótesis primaria de este estudio es que un bloqueante selectivo del receptor tipo 1 de la angiotensina II (ARA-II) es mas efectivo en reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular que el betabloqueante atenolol en pacientes hipertensos con evidencia ECG de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
En 1997, el Digitalis Investigation Group publicó los resultados del estudio DIG, que evaluaba la eficacia de la digoxina en los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica de forma aleatorizada. La digoxina no reducía ni la mortalidad total ni tres de los cinco end points secundarios (muerte por causas cardiovasculares, muerte por agravamiento de la insuficiencia cardiaca y el end point combinado de muerte u hospitalización por agravamiento de la insuficiencia cardiaca). Sin embargo, la digoxina redujo el riesgo de hospitalización por agravamiento de la insuficiencia cardiaca y el riesgo de hospitalización por cualquier causa durante los 3 años de seguimiento.
En los pacientes con miocardiopatía hipertrófica y obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo, la reducción no quirúrgica del septo (con etanol) es una opción de tratamiento cuando falla la terapia médica (betabloqueantes, calcioantagonistas y disopiramida). La reducción no quirúrgica del septo es una modalidad terapeútica introducida en la última década por Knight y cols, que consiste en inyectar etanol al 100% en la primera (y a veces en la segunda) rama perforante septal de la arteria descendente anterior para provocar un infarto controlado del septo interventricular, con lo que se reduce el gradiente a nivel del tracto de salida VI. Esta técnica se practica en muchos centros como alternativa al tratamiento quirúrgico de la miocardiopatía hipertrófica. Los estudios de seguimiento a corto plazo realizados hasta la fecha indican que la técnica es efectiva hemodinámica y clínicamente.
La insuficiencia cardiaca (ICC) constituye un problema grave de salud pública. Cada año ocurren en Estados Unidos unos 550.000 nuevos casos y en 1999 la ICC contribuyó a 287.200 muertes. El tratamiento de la hipertensión (HTA) reduce la incidencia de ICC en un 50% y durante las tres últimas décadas se han producido importantes avances en el diagnóstico, tratamiento y control de la HTA. También, en los últimos 15 años se han realizado varios megaensayos clínicos aleatorizados que han demostrado que varios tipos de fármacos reducen la mortalidad de los pacientes con ICC; estos fármacos estan siendo usados cada vez mas frecuentemente en los pacientes con ICC. El uso generalizado de estas estrategias de utilidad demostrada permite suponer que se puede haber producido una disminución de la incidencia de ICC y un aumento de la supervivencia de los pacientes con ICC. Esta mejoría de la supervivencia se ha descrito en 2 series de pacientes remitidos al hospital y en un estudio hospitalario. Hasta la fecha no se ha demostrado ningun cambio en la incidencia ni en la supervivencia de la ICC en estudios de cohortes extrahospitalarias.
La revascularización coronaria quirúrgica se hizo por primera vez hace casi cuatro décadas. En la actualidad, casi 1 millón de pacientes son revascularizados quirúrgicamente cada año y es probable que este número aumente de forma notable debido al envejecimiento de la población y a la disponibilidad creciente de esta terapia en India y China.
El estudio SHOCK demostró una reducción significativa de la mortalidad a los 6 meses en pacientes con infarto agudo complicado con shock cardiogénico secundario a fallo de bomba VI, de menos de 12 horas de duración, que eran asignados a una estrategia de revascularización en menos de 6 horas tras la aleatorización. Este beneficio se mantenía al año, con una supervivencia del 47% entre los revascularizados frente a una del 34% en los tratados médicamente (P=0.025). El estudio SHOCK había preespecificado 2 subgrupos de edad:: menores de 75 años y mayores de 75 años. Solo los pacientes de edad inferior a los 75 años se beneficiaron de la revascularización precoz. En los pacientes mayores de 75 años revascularizados precozmente no se redujo significativamente la mortalidad a los 30 días con respecto al tratamiento médico. Hay que señalar que el tratamiento médico incluía el uso de balón de contrapulsación intraórtico en el 86% de los pacientes y el tratamiento fibrinolítico en el 63% de los pacientes. En base a estos resultados, las guías de práctica clínica ACC/AHA recomiendan la revascularización precoz en los pacientes con infarto agudo y shock cardiogénico de edad inferior a 75 años y no especifican ninguna recomendación al respecto en los pacientes de mas de 75 años.
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