El embolismo sistémico es una complicación grave de la endocarditis infecciosa (EI). Las estrategias efectivas de prevención del embolismo siguen siendo poco claras. Vilacosta y cols estudiaron 217 episodios de EI izquierda en 211 pacientes en 5 Centros de España y Argentina. A diferencia de estudios previos, todos los pacientes fueron sometidos a ecocardiografía transesofágica (ETE). En el 91% de los pacientes existía endocarditis definida segun los criterios de Duke; en el 9% de los casos la endicarditis era problable. El 85% de los pacientes tenía vegetaciones en el ETE. En 72 casos las válvulas infectadas eran protésicas. Hubo 34 eventos embólicos en 28 episodios de EI (13% de los episodios) una vez que se inició la terapia antibiótica. La mayoría de los eventos embólicos fueron cerebrales (52%) y dos tercios ocurrieron en las primeras 2 semanas de iniciada la terapia. Hubo 57 eventos embólicos en 43 episodios (20% de los episodios) antes de iniciar el tratamiento. Por tanto, el tratamiento antibiótico parecía reducir la incidencia de embolismo.

El riesgo relativo de embolismo tras el inicio del tratamiento se relacionaba con: embolismo previo (antes del tratamiento), 1.7 (P=0.05); tamaño de la vegetación, 3,8 (P=0.07); tamaño de la vegetación con infección por estafilococo, 23,7 (P=0.04); aumento del tamaño de la vegetación con la terapia, 2.6 (P=0.02); tamaño de la vegetación con infección de la válvula mitral, 23.5 (P=0.03). El riesgo de embolización con vegetaciones <10 mm era de 6.5%; 16.7% con 10-20 mm; y 20.8% con >20 mm. La cirugía se realizó en 115 (53%) pacientes por indicaciones estándar (no por el tamaño de la vegetación), incluyendo los 6 pacientes don 2 episodios embólicos. Vilacosta y cols concluían que el riesgo de embolismo sistémico en la EI izquierda tras el inicio de la terapia antibiótica aumenta si se produjo un embolismo antes del inicio de la terapia, si aumenta el tamaño de la vegetación, especialmente con infección por estafilococo y con afectación valvular mitral y con el aumento del tamaño de la vegetación durante el tratamiento.

Los estudios previos del riesgo embólico en pacientes con EI han tenido deficiencias significativas. Muchos incluyeron embolias ocurridas antes de la ecocardiografía, que tendían a aumentar los números de los que tenían vegetaciones pequeñas o no tenían vegetaciones y disminuían el efecto del tratamiento antibiótico en los eventos embólicos. También, la mayoría de los estudios previos fueron pequeños y no todos usaron el ETE. Por tanto, no es sorprendente que la importancia del tamaño de la vegetación y del tratamiento antibiótico hayan sido temas controvertidos. Este estudio demuestra claramente que el tamaño de la vegetación es un predictor importante de eventos embólicos, especialemnet en pacientes con infección estafilocócica y afectación de la válvula mitral. La movilidad de la vegetación no fue predictora, pero probablemente porque la mayoría de las vegetaciones móviles eran grandes. Es de interés que el cambio en el tamaño de la vegetación, a mayor o a menor, era predictor de embolismo -el último se explica probablemente por fragmentación de la vegetación-. La terapia antibiótica se asoció, también, con una reducción del embolismo.

Este estudio tiene implicaciones clínicas importantes. Cuando antes se hace el diagnóstico y antes se inicia la terapia antibiótica mejor es el resultado. Esto significa que el ETE debe hacerse precozmente si existe una sospecha clínica de EI. A pesar de los efectos beneficiosos de la terapia antibiótica, la mayoría de las embolias ocurrieron en las primeras 2 semanas de tratamiento. En los pacientes con vegetaciones de tamaño superior a 10 mm, especialmente con infección estafilocócica y afectación de la válvula mitral, debe considerarse la cirugía. En los pacientes en los que la vegetación aumenta de tamaño debe considerarse también la cirugía. Esta conclusión supone que se debe hacer un segundo ETE, que fue el caso en 122 de los episodios (56%). Vilacosta y cols no justifican por qué se hizo el segundo eco, aunque se hizo unos 14 días de media tras el inicio de la terapia. Quizá la evidencia de infección persistente, el deterioro hemodinámico y los cambios en los soplos cardiacos o un embolismo motivó que se hiciera el segundo eco. En la actualidad no puede defenderse la necesidad de un segundo eco rutinario, aunque probablemente se debe tener un bajo umbral para repetir el estudio a la vista de estos resultados.

Finalmente, el efecto de la cirugía es difícil de evaluar en este estudio. Mas de la mitad de los pacientes fueron operados, generalmente por insuficiencia cardiaca, infección persistente o disfunción valvular severa. Los 6 pacientes con 2 episodios embólicos también fueron operados, El tamaño de la vegetación no fué un criterio para la cirugía, ni tampoco la mera presencia de una prótesis valvular (un tercio de sus pacientes). Seguramente, los autores están repensando el tamaño de la vegetación como criterio para cirugía.

Vilacosta I, et al. Risk of embolization after institution of antibiotic therapy for infective endocarditis J Am Coll Cardiol. 2002;39:1489-1495.
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