Existe gran variabilidad interindividual en la respuesta antiagregante al clopidogrel debida a factores genéticos y clínicos. Los pacientes "hipo-respondedores" y "resistentes" a clopidogrel tienen una tasa mayor de eventos trombóticos coronarios (muerte, infarto, trombosis del stent) que los normorespondedores. En un estudio presentado en el Congreso AHA-08 se investigó el beneficio de ajustar la dosis de carga del clopidogrel antes de la ICP electiva según la reactividad plaquetaria medida por el índice VASP.

Las lesiones de tronco no protegidas suelen tratarse habitualmente con cirugía. El cirujano puede ignorar la complejidad y la localización de la lesión de tronco porque los injertos se colocan distalmente en la descendente anterior y en la circunfleja. Con la cirugía, además, se consigue mas fácilmente una revascularización completa. Por el contrario, la factibilidad y el éxito de la ICP depende de la complejidad y de la localización de la lesión del tronco. Las lesiones del ostium y del cuerpo del tronco, sobre todo si el tronco es largo, son mas fáciles de abordar que las lesiones que afectan a la bifurcación. La trombosis de un stent de tronco es mortal en el 40% de las ocasiones.

Son actuaciones clave, avaladas por una evidencia científica tan fuerte que su implementación debe ser sistemática en todos los pacientes con infarto agudo con ST elevado. Estas medidas no son equivalentes a las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica. Las Guías identifican actuaciones que deben aplicarse habitualmente a los pacientes con una patología, con grados diversos de intensidad de la recomendación. Las actuaciones clave identifican aspectos del tratamiento que de no aplicarse al paciente indican que la asistencia médica no es buena.

La razón estriba en que su valor predictivo positivo (91%) y predictivo negativo (83%) son notablemente inferiores a lo anticipado. Además, la dosis de radiación recibida por los pacientes durante el angioTAC fue entre 2 y 3 veces superior a la recibida durante la coronariografía diagnóstica.

El estudio de la alternancia en el microvoltaje de la onda T no es útil para predecir vulnerabilidad arrítmica en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica.

Los pacientes con SCA tratados de forma óptima siguen teniendo una tasa alta de muerte/reinfarto hospitalaria (5-10%), en el primer mes tras el alta (5-10%) y en el primer año. Los estudios WARIS-2 (con warfarina) y ESTEEM (con ximelagatram) han demostrado que tras un SCA, la asociación de anticoagulante oral mas aspirina es superior a aspirina solo. En el estudio ATLAS ACS TIMI-46 (fase 2) se investigó que dosis de rivaroxaban (inhibidor oral directo del factor Xa) puede ser segura y efectiva para ser asociada a aspirina y clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo.

Numerosos estudios aleatorizados y varios metaanálisis de los mismos han demostrado claramente que la estrategia invasiva (coronariografía sistemática y revascularización percutánea o quirúrgica) es superior a la estrategia conservadora (o invasiva selectiva, coronariografia y revascularización solo en pacientes con isquemia recurrente espontánea o provocada en la prueba de esfuerzo) en los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). Sin embargo, el tiempo desde el ingreso a la realización de la ICP ha sido muy variable en los distintos estudios. En el ICTUS fue de 23 horas, en el TACTICS TIMI de 24 horas, en el RITA 3 de 72 horas y en el FRISC II de 96 horas. Se desconoce cúal es el momento óptimo para hacer la ICP en estos pacientes. El objetivo del estudio TIMACS fue determinar si la estrategia invasiva precoz (<24h) es superior a la estrategia invasiva tardía (>36 horas).

La proteina C reactiva de alta sensibilidad es un marcador de inflamación. Sus niveles elevados predicen de forma independiente eventos cardiovasculares futuros. Las estatinas reducen los niveles de colesterol y los de proteína C reactiva. Parece lógico pensar que las personas con proteína C reactiva elevada pero con colesterol normal pueden beneficiarse también del tratamiento con estatinas.

Es el tercer estudio a gran escala que analiza el efecto de un fármaco que inhibe el sistema renina angiotensina aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica. Los previos fueron el CHARM-Preserved con candesartan y el PEP-CHF con perindopril y su resultado también fue negativo. En los tres estudios el fármaco estudiado se administró a pacientes que con frecuencia ya tomaban algún fármaco inhibidor del mismo sistema neurohormonal para su hipertensión.

El registro suizo AMIS incluto entre 1997 y 2006 a mas de 23.600 pacientes con SCA. Pese a que la prevalencia de shock cardiogénico al ingreso permanece estable (2.3%), el inicio de shock durante la hospitalización se ha reducido en un 75% (del 10.6% al 2.7%). La menor prevalencia del shock en los pacientes con SCA se atribuye fundamentalmente a la ICP primaria y a la administración de estatinas.

La subdivisión del SCR en 5 subtipos diferentes parece clarificar las estrategias diagnósticas y terapeúticas ante este síndrome. En el tipo 1 o SCR agudo un deterioro rápido de la función cardiaca (insuficiencia cardiaca aguda) conduce a una injuria renal aguda (insuficiencia renal aguda). En el tipo 2 (SCR crónico) las anomalías crónicas de la función cardiaca (insuficiencia cardiaca congestiva crónica) causan disfunción renal crónica progresiva. El síndrome cardiorrenal tipo 3 (síndrome renocardiaco agudo) se caracteriza por un empeoramiento primario y abrupto de la función renal (por ejemplo, injuria renal aguda, isquemia, glomerulonefritis aguda..) que conduce a una disfunción cardiaca aguda (insuficiencia cardiaca, arritmia, isquemia). El SCR tipo 4 (síndrome renocardiaco crónico) se caracteriza por la existencia de una nefropatía crónica (por ejemplo, glomerulonefritis crónica) que contribuye a una función ventricular deprimida, hipertrofia ventricular, disfunción diastólica y/o riesgo incrementado de eventos cardiacos adversos. El SCR tipo 5 (SCR secundario) se caracteriza por la presencia de disfunción combinada cardiaca y renal debida a un transtorno sistémico agudo o crónico (sepsis, diabetes, amiloidosis, vasculitis, lupus, sarcoidosis).

Los pacientes sometidos a ICP con implantación de stents pueden estar sometidos a múltiples interacciones medicamentosas que pueden afectar a la actividad antiagregante de los antiplaquetarios administrados. Se han descrito interacciones de la aspirina con los AINEs y la ranitidina y del clopidogrel con atorvastatina, omeprazol y la cafeína. Un artículo reciente publicado en JACC demuestra in vitro la interacción de los calcioantagonistas con la actividad antiplaquearia de clopidogrel.

Los investigadores reclaman prudencia a la hora de interpretar estos datos, tan discordantes con los de los estudios ENDEAVOR III y IV. En el estudio SORT-OUT III se incluyeron mas de 2300 pacientes que se asignaron al azar a stent de zotarolimus (Endeavor) o a stent de sirolimus (Cypher). Todos los pacientes fueron tratados con doble antiagregación durante al menos 12 meses. Aproximadamente la mitad de los pacientes fueron sometidos a ICP por angina estable.

Con la ICP guiada por la medición de la FFR se reduce el riesgo de muerte, infarto o revascularización repetida en un 30% y el riesgo de muerte o infarto en un 35% con respecto a la ICP guiada por los hallazgos angiográficos. Si una lesión no causa isquemia, su riesgo intrínseco es muy bajo y muy inferior al riesgo de implantar un stent. A los intervencionistas no les resulta fácil discriminar en los pacientes con enfermedad multivaso si determinadas estenosis angiográficas causan o no isquemia.

El estudio SYNTAX que comparó la cirugía coronaria con la ICP (stent Taxus) en pacientes con enfermedad de tronco o triple vaso, presentado en el ESC 2008 Meeting, encontró una mayor tasa de eventos mayores adversos cardiacos y cerebrovasculares a los 12 meses con la ICP que con la cirugía, debido fundamentalmente a una mayor tasa de revascularización repetida con la ICP. A destacar que la tasa de ictus fue mayor con la cirugía y que la tasa de eventos "duros" (muerte, infarto o ictus) no fue diferente entre cirugía e ICP. En el TCT 2008 Meeting se han presentado los resultados de los subgrupos de enfermedad de tronco y de triple vaso.

Así lo revela un estudio en beneficiarios del Medicare publicado en JAMA. Solo en un 44% de pacientes se hizo una ergometría antes de la coronariografía. El estudio COURAGE demostró que la terapia médica óptima es tan buena como la ICP en pacientes con enfermedad coronaria estable en el end point de muerte o infarto. La ICP es mejor que los fármacos en reducir la isquemia.

Una revisión de los 13 estudios aleatorizados más amplios realizados hasta la fecha con células madre de médula ósea autóloga en pacientes con infarto agudo de miocardio demuestra un beneficio discreto (del orden del 3%) pero significativo de la fracción de eyección. Pero se necesita investigar más para dilucidar la dosis y duración del tratamiento óptimas.

Solo se requiere doble antiagregación. No se usa ni heparina NF ni enoxaparina ni bivalirudina. Con ello, se reduce importantemente el riesgo hemorrágico. Los investigadores de este estudio monocéntrico reconocen la necesidad de ratificar sus hallazgos en un estudio multicéntrico mas amplio, ya en marcha (CIAO 2).

Actualmente no existe evidencia directa de que el despistaje rutinario de la depresión conlleve mejores resultados en los pacientes cardiovasculares. Pero existe abundante evidencias de que el tratamiento de la depresión en pacientes con cardiopatía isquémica mejora su pronóstico. Los fármacos recomendados son los inhibidores de la recaptación de serotonina sertralina y citalopram.

El motivo es que necesita más tiempo para seguir analizando la documentación aportada sobre el fármaco. Se espera que el prasugrel sea el primer competidor real del clopidogrel en el tratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo que son sometidos a ICP. Laboratorios Lilly solicitó su aprobación en enero y la FDA se fijó una primera fecha límite en Junio, que pospuso tres meses más para revisar datos adicionales solicitados a los espónsores del fármaco.