Numerosos estudios aleatorizados y varios metaanálisis de los mismos han demostrado claramente que la estrategia invasiva (coronariografía sistemática y revascularización percutánea o quirúrgica) es superior a la estrategia conservadora (o invasiva selectiva, coronariografia y revascularización solo en pacientes con isquemia recurrente espontánea o provocada en la prueba de esfuerzo) en los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). Sin embargo, el tiempo desde el ingreso a la realización de la ICP ha sido muy variable en los distintos estudios. En el ICTUS fue de 23 horas, en el TACTICS TIMI de 24 horas, en el RITA 3 de 72 horas y en el FRISC II de 96 horas. Se desconoce cúal es el momento óptimo para hacer la ICP en estos pacientes. El objetivo del estudio TIMACS fue determinar si la estrategia invasiva precoz (<24h) es superior a la estrategia invasiva tardía (>36 horas).

En el estudio TIMACS se incluyeron 3031 pacientes con SCASEST de alto riesgo (2 de 3 criterios: edad >60 años, isquemia ECG, troponina elevada) que se asignaron al azar a una estrategia invasiva precoz (coronariografía e ICP lo antes posible y en cualquier caso antes de transcurridas 24 horas desde el ingreso) o a una estrategia invasiva tardía (coronariografía e ICP no antes de las 36 horas).

La estrategia invasiva precoz no redujo de forma significativa el end point primario de muerte CV, infarto o ictus. Solo en el subgrupo de pacientes de alto riesgo (score GRACE mas de 140) se redujo de forma significativa el end point primario con la estrategia invasiva precoz. La estrategia invasiva precoz redujo en un 70% la tasa de isquemia refractaria. No hubo diferencias significativas en la tasa de hemorragias mayores entre ambas estrategias.

Resultados del estudio TIMACS: Ratio de Riesgo a los 6 meses de la estrategia invasiva precoz vs estrategia invasiva tardía

Tasas de muerte, infarto, ictus a los 6 meses según el score GRACE: Ratio de Riesgo invasiva precoz vs tardía

Los autores concluyen que los pacientes con SCASEST pueden ser tratados de forma segura indistintamente con una estrategia invasiva precoz o invasiva tardía. La estrategia invasiva precoz es segura. Se debe preferir la estrategia invasiva precoz en los pacientes de alto riesgo (score GRACE mayor de 140). En el resto de enfermos también se debe considerar la estrategia invasiva precoz (porque no aumenta el riesgo, probablemente es beneficiosa -al estudio le faltaba poder estadístico- y acorta el tiempo de hospitalización y presumiblemente los costes) salvo que razones logísticas (disponibilidad de sala de hemodinámica, razones económicas...) aconsejen lo contrario. No tiene sentido enfriar o pasivizar la lesión coronaria antes de la ICP.

Mehta SR et al. Randomized comparison of early vs delayed invasive strategies in high risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: Main results of the Timing of Intervention in Acute Coronary Syndromes (TIMACS) trial. American Heart Association 2008 Scientific Sessions; November 10, 2008; New Orleans, LA. Late Breaking Clinical Trials Session 2.[Medscape]

Autor: JO