La proteina C reactiva de alta sensibilidad es un marcador de inflamación. Sus niveles elevados predicen de forma independiente eventos cardiovasculares futuros. Las estatinas reducen los niveles de colesterol y los de proteína C reactiva. Parece lógico pensar que las personas con proteína C reactiva elevada pero con colesterol normal pueden beneficiarse también del tratamiento con estatinas. Las guías de práctica clínica recomiendan el uso de estatinas para la prevención del infarto, ictus y muerte cardiovascular en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, diabetes o hiperlipidemia franca. Sin embargo, la mitad de todos los infartos e ictus acurre en personas aparentemente sanas con niveles de LDL colesterol por debajo de los umbrales recomendados para iniciar el tratamiento con estatinas. La medición de la proteína C reactiva (un biomarcador de inflamación que predice de forma independiente eventos cardiovasculares futuros) mejora la estratificación del riesgo cardiovascular, con independencia de los niveles de LDLc. Las estatinas reducen los niveles de proteína C reactiva y parte de su beneficio se atribuye a esta accón.

En el estudio JUPITER se asignó al azar a 17.802 varones y mujeres aparentemente sanos con LDLc menor de 130 mg% y proteína C reactiva superior a 2 mg/L a terapia con rosuvastatina (20mg/día) o con placebo. El end point primario fue una combinación de muerte CV, infarto, ictus, revascularización y hospitalización por angina inestable.

El estudio fue suspendido tras un seguimiento medio de 1.9 años al tenerse indicios inequívocos de la efectividad de la rosuvastatina. La Rosuvastatina redujo los niveles de LDLc en un 50% y los de proteína C reactiva en un 37%.

LDL colesterol y proteína C reactiva basales y cambios durante el estudio

Las tasas del end point primario fueron de 0.77% con rosuvastatina y 1.36% con placebo, lo que representa una ratio de riesgo con rosuvastatina de 0.56 (IC 95% 0.46 a 0.69; p<0.00001). Las tasas de infarto fueron de 0.17 y 0.37 (RR 0.46; p=0.0002), las de ictus 0.18 y 0.34 (RR 0.52; p=0.002), las de revascularización o angina inestable 0.41 y 0.77 (RR 0.53; p<0.00001), las del end point combinado de muerte CV, infarto o ictus de 0.45 y 0.85 (RR 0.53; p>0.00001) y las de mortalidad total de 1.0 y 1.25 (RR 0.80; IC 95% 0.65 a 0.97; p=0.02).

JUPITER: Resultados

La rosuvastatina no incrementó las tasas de miopatía ni de cáncer pero si aumentó la tasa de diabetes y de los niveles de hemoglobina glicosilada. Los investigadores concluyen que en personas aparentemente sanas con LDLc normal y proteína C reactiva elevada, la rosuvastatina reduce de forma clara los eventos cardiovasculares.

Señalan como limitaciones del estudio el no haber incluido a pacientes con proteína C reactiva normal y la interrupción prematura del estudio que no permite evaluar satisfactoriamente el efecto a largo plazo de la terapia.

En un editorial acompañante, Hlatky señala que los resultados del estudio JUPITER plantean dos cuestiones importantes en el campo de la prevención primaria de la enfermedad coronaria:1) ¿Debemos expandir el uso de las estatinas?; 2) ¿Como debemos usar en la clínica las mediciones de proteína C reactiva?.

Las reducciones relativas del riesgo conseguidas con rosuvastatina en este estudio son importantes pero las reducciones absolutas de riesgo son mas apropiadas para valorar si es coste-efectivo aplicar esta terapia. La tasa de eventos cardiovasculares duros se redujo de 1.8% a 0.9%; esto significa que se tiene que tratar a 120 individuos durante 1.9 años con rosuvastatina para prevenir un evento CV duro.

Es preocupante el aumento de la incidencia de diabetes (3.0% vs 2.4%; p=0.01) y las tasas significativamente mas altas de hemoglobina glicosilada con rosuvastatina. Tampoco hay datos a largo plazo de los riesgos de bajar el nivel de LDLc hasta 55 mg%,, nunca conseguido en estudios previos. El coste de la rosuvastatina es mucho mayor que una estatina genérica.

Es improbable que la medición aislada de la proteína C reactiva identifique a los todos los pacientes con LDLc normal que se benefician de la terapia con estatinas. Es importante examinar como se seleccionaron los participantes en el estudio JUPITER. De los 89.890 individuos examinadas se excluyeron a los tratados previamente con estatinas, los diabéticos, los pacientes con insuficiencia renal y los individuos con hipertensión mal controlada. De los que quedaron, el 80% fueron excluidos por tener LDL elevado o proteina C reactiva normal.

Las recomendaciones actuales para medir la proteína C reactiva parecen razonables: individuos asintomáticos con riesgo cardiovascular intermedio estimado con los scores estándar, cuando la decisión de iniciar o no la terapia con fármacos puede cambiar en función del nivel medido de proteína C reactiva. El editorialista se manifiesta claramente en contra de medir rutinariamente la proteína C reactiva. Las pruebas de cribado deben evaluarse por sus efectos sobre el manejo clínico y resultados y no solo por sus efectos sobre el nivel de riesgo. El estudio JUPITER es un estudio de terapia con estatinas y no sobre el test de proteína C reactiva.

Concluye el editorialista que el estudio JUPITER obligará a revisar las guías de práctica clínica sobre prevención primaria cardiovascular pero la dimensión apropiada de la órbita de la terapia con estatinas depende del balance entre los beneficios del tratamiento y su seguridad y coste a largo plazo.

Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-207. [Pub Med][Texto completo]

Autor:JO