La implantación de un stent recubierto en tronco obliga a una doble antiagregación durante al menos 6 meses o indefinida, con los riesgos que ello conlleva. En los pacientes mayores, con frecuencia hay que suspender la doble antiagregación con motivo de una cirugía no cardiaca con el correspondiente riesgo.

En los estudios aleatorizados que han comparado la cirugía con la ICP en lesiones de triple vaso y de tronco, el end point primario suele ser los eventos cardiacos adversos mayores (y no la mortalidad total), el número de pacientes incluidos es pequeño y el seguimiento es bastante corto (lo que perjudica a la cirugía). De los pacientes cribados para ser incluidos en el estudio, solo acaban incluyéndose un pequeño porcentaje de los pacientes elegibles. Este sesgo en la inclusión de enfermos es una limitación importante a la hora de extrapolar los resultados del estudio a la práctica clínica habitual. Por otra parte, el análisis según intención de tratamiento y los cruces al otro grupo terapeútico hacen dificil analizar los resultados. El seguimiento corto perjudica a la cirugía; debería ser un seguimiento de al menos 5 años.

Los registros de grandes bases de datos ofrecen resultados del mundo real. Los grandes estudios observacionales de Duke, Nueva York y New England han demostrado de forma contundente la superioridad de la cirugía sobre la ICP en los pacientes con triple vaso y tronco.

Los resultados del reciente estudio SYNTAX demuestran la inferioridad de la ICP con stent Taxus con respecto a la cirugía en el tratamiento de una cohorte de 1800 pacientes con lesión de triple vaso y tronco, aleatorizados a ICP o a cirugía, en el end point primario de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares (muerte, ataque cardiaco, ictus o revascularización repetida). El estudio SYNTAX también aporta datos que avalan la superioridad de la cirugía en cuanto a supervivencia (fuerte tendencia a una mejor supervivencia al año con la cirugía -beneficio relativo del 23%-).

Por tanto, no debe sostenerse por mas tiempo que la cirugía y la ICP son equivalentes en el tratamiento de pacientes coronarios con lesión de triple vaso y tronco. Antes de embarcar a estos pacientes en una ICP se les debe explicar los méritos de la cirugía sobre la ICP.

No son admisibles los análisis inapropiados de subgrupos del SYNTAX que circulan por la red. Carecen de poder estadístico suficiente y en cualquier caso simplemente son generadores de hipótesis a testar en ulteriores estudios.
Está claro que la comunidad cardiovascular necesita un estudio aleatorizado multicéntrico con suficiente poder estadístico y con la mortalidad total como end point primario que compare la cirugía con la ICP en los pacientes con triple vaso y tronco. El seguimiento debe ser lo suficientemente prolongado y el número de pacientes incluidos debe ser el suficiente como para permitir un análisis de subgrupos adecuado.

Shemin RJ. Coronary Artery Bypass Grafting Versus Stenting for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease. Where Lies the Body of Proof?. Circulation. 2008;118:2326-2329.[Pub Med][Texto completo]

Autor: JO