El estudio de la alternancia en el microvoltaje de la onda T no es útil para predecir vulnerabilidad arrítmica en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica. Justificación. El desfibrilador automático implantable (DAI) reduce la mortalidad en algunos grupos de pacientes y su utilidad en prevención primaria de muerte súbita se ha comprobado en estudios como el Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) en pacientes con insuficiencia cardiaca en NYHA II y III y disfunción sistólica VI y en el Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT II) en pacientes con cardiopatia isquémica y disfunción VI. Sin embargo aunque en ambos estudios se mostró un beneficio del DAI, unicamente hubo choques apropiados en una minoría de los pacientes. Esto sugiere que muchos pacientes con indicaciones actuales de DAI pudieran no beneficiarse de este tratamiento invasivo y que por tanto es necesario mejorar la estratificación del riesgo arrítmico para optimizar la selección de candidatos así como el coste-eficiencia de esta terapia.

El test de la alternancia en el microvoltaje de la onda T o "T-wave alternans" (TWA) es un prueba no invasiva para evaluar vulnerabilidad arritmica. Algunos estudios observacionales han mostrado que el TWA predice descargas de DAI o eventos arritmicos en algunas poblaciones, incluyendo pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y cardiopatia isquémica. Sin embargo la utilidad del TWA para identificar pacientes que se beneficien de un DAI, no había sido todavía probada.  

Metodología. En el estudio SCD-HeFT se aleatorizaron 2.521 pacientes en iguales proporciones a DAI, amiodarona o a placebo. Este trabajo fue un subestudio prospectivo del SCD-HeFT en el que incluyeron 490 pacientes de 37 centros. Los tests TWA fueron clasificados por evaluadores ("ciegos "a los datos clínicos y a la aleatorización de los pacientes), en 3 grupos según criterios estándar: positivos (37%), negativos (22%) o indeterminados (41%). El objetivo primario fue el combinado de primera ocurrencia de cualquiera de los siguientes eventos: muerte cardiaca súbita, TV sostenida/FV o descarga apropiada del DAI.

Resultados: Tras un seguimiento medio de 30 meses, no hubo diferencias significativas entre los TWA positivos vs negativos (HR 1,24 , IC95% 0,60-2,59 p=0,56) ni entre los TWA negativos vs TWA no-negativos (HR 1,28, IC95% 0,65-2,53, p=0,46). Estos resultados fueron similares cuando se compararon con los pacientes aleatorizados en la rama de amiodarona.  

Discusión. Este estudio es el primero que evalúa de forma prospectiva la utilidad del TWA para predecir vulnerabilidad arrítmica en un ensayo aleatorizado de DAI para prevenir mortalidad total. Los resultados muestran que el TWA no predice eventos arrítmicos en el SCD-HeFT (descargas apropiadas de DAI, arritmias ventriculares potencialmente amenazantes para la vida ni mortalidad de cualquier causa).

Una limitación metodológica es el número relativamente pequeño de pacientes estudiados, sin embargo este número es superior y la duración del seguimiento es mayor que la de estudios previos de TWA.  Otro aspecto interesante es que la tasa de TWA indeterminados (41%) fue mayor que la reportada en otros estudios, lo que sugiere una limitación para la aplicabilidad de este test.

De acuerdo con estos hallazgos, el TWA no debería de ser utilizado para guiar decisiones clínicas sobre indicación de DAI en pacientes que reúnen ya los criterios SCD-HeFT para implante de DAI (IC sintomática y disfunción sistólica).