Los autores usaron los datos del estudio ASSENT-2 que comparó dos fibrinolíticos en pacientes con infarto agudo con elevación del ST. Se investigó si la dosificación incorrecta del fibrinolítico -por exceso o por defecto- era responsable de muerte, ictus o hemorragia mayor a los 30 días. Aproximadamente un 5% de los pacientes del ASSENT-2 recinbieron una dosis incorrecta de fibrinolítico. En pacientes que recibieron una sobredosis o una infradosis del fibrinolítico en el ASSENT-2, la mortalidad a los 30 días fue mayor que la de los que recibieron una dosis correcta. Lo sorprendente es que se observó lo mismo en el grupo placebo. Estos hallazgos sugieren con fuerza que los errores modestos en la dosificación, aunque asociados con peores resultados, no fueron la causa de los mismos. Los peores resultados dejaron de observarse tras el ajuste correspondiente a las características basales.
Los autores creen que sus hallazgos tienen implicaciones importantes para la política sanitaria. A pesar de que las autoridades federales en Estados Unidos han impuesto una moratoria sobre el desarrollo de nuevos hospitales especializados, persiste el interés por parte de médicos y de aseguradoras en potenciarlos.
En el estudio publicado en la revista JAMA , se investigó a una población de 626 personas con edad media de 68 años (rango 50 a 89 años) que no tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular. Para cada uno de los 3 biomarcadores estudiados se detectó una tendencia significativa a un aumento de la mortalidad conforme aumentaban sus concentraciones, pero solo el NT-proBNP y la albuminuria continuaron siendo significativos tras el ajuste para los factores de riesgo cardiovascular convencionales (ratio de riesgo de mortalidad a los 5 años del percentil mayor con respecto al percentil menor con el NT-proBNP 1.96, con la PCR 1.46 (p=NS) y con la albúmina urinaria 1.88).
Clasificación ecocardiográfica de su severidad según la American Society of Echocardiography
Anchura vena contracta (mm): Leve <3.0; moderada 3.0-5.9; severa >=6.0 (la vena contracta es el flujo regurgitante a nivel del orificio en la imagen del flujo en color) Cociente anchura jet regurgitante/tracto salida VI (%): Leve <25; Leve-moderada 25-44; Moderada-severa 45-64; Severa >=65 Volumen regurgitante (mL latido): Leve Regurgitant <30; Leve-moderada 30-44; Moderada-severa 45-59; Severa >=60 Fracción regurgitante (%): Leve <30; Leve-moderada 30-39; Moderada-severa 40-49; Severa >=50 ERO (orificio regurgitante efectivo) (mm2): Leve <10; Leve-moderada 10-19; Moderada-severa 20-29; Severa >=30Insuficiencia mitral no isquémica
El comienzo de la disfunción miocárdica VI es ocultado a menudo por las favorables condiciones de carga creadas por esa segunda via de eyección VI en la aurícula izquierda, que reduce la poscarga y aumenta la precarga, acciones que aumentan la FE a un valor supranormal.
La cirugía está indicada cuando aparecen los síntomas o cuando existen marcadores ecocardiográficos de fallo sistólico como son la FE inferior a 0.60 y el diámetro telesistólico VI igual o superior a 45 mm .
Hasta hace aproximadamente 2 décadas se pensaba que la FE disminuía tras el reemplazo valvular mitral. Sin embargo, esto no es cierto. La válvula mitral y su aparato subvalvular son componentes funcionales importantes del VI que le ayudan a mantener su forma y contractilidad. Ahora sabemos que es principalmente la destrucción del aparato valvular y no los cambios en las condicioes de carga lo que reduce la FE tras la cirugía de reemplazo valvular. La reparación vavular, que restaura la competencia mitral sin destruir el aparato mitral no reduce la FE o lo hace solo muy ligeramente. De hecho, la poscarga realmente se reduce en vez de elevarse tras la reparación valvular al disminuir el radio VI en la ecuación de Laplace. Recientemente se han descrito casos de anuloplastia mitral con éxito en pacientes con FE inferior a 0.20.
Por tanto, casi ningún enfermo con IM sin comorbilidades es inoperable por cirujanos experimentados por muy baja que sea su FE si se conserva el aparato valvular durante la cirugía. Si durante la cirugía no se puede preservar la válvula y el aparato subvalvular, el reemplazo valvular debe desaconsejarse en pacientes con FE inferior a 0.35.
Estos comentarios se refieren a la IM no isquémica. En la IM isquémica, los resultados de la cirugía son menos favorables para cualquier nivel de disfunción VI, aunque la revascularización del miocardio viable puede mejorar la función VI posoperatoriamente.
Estenosis mitral
La HTP aumenta la mortalidad quirúrgica hasta 4 veces y, por tanto, la intervención puede realizarse una vez que se detecta la HTP , con independencia de la existencia o no de síntomas. La intervención está indicada cuando los síntomas son al menos moderados.
La existencia de HTP severa e insuficiencia cardiaca derecha no es una contraindicación para la valvulotomía o la cirugía. Se puede garantizar que la presión pulmonar se reducirá tras la cirugía mediante la inhalación preoperatoria de oxido nítrico.
Puede afirmarse que habitualmente nunca es demasiado tarde para intervenir una EM. Incluso aunque existan comorbilidades severas puede hacerse un intento de valvulotomía percutánea.
Carabello BA et al. Is it ever too late to operate on the patient with valvular heart disease?. JACC 2004;44:376-83. [ PubMed ]
Estenosis aórtica
La EAo es la valvulopatía mas común. Su incidencia está aumentando por el envejecimiento de la población. Antes se la consideraba una enfermedad degenerativa. Ahora se cree que es el resultado de un proceso inflamatorio activo que tienen mucho en común con la aterosclerosis.
En pacientes con bajo gasto, y por tanto con flujos bajos, el área valvular calculada con la fórmula de Gorlin o con la ecuacion de continuidad es poco fiable debido a la dependencia del método de cálculo del flujo. Una práctica común en estas situaciones para aclarar si estamos o no ante una estenosis severa es aumentar el gasto cardiaco mediante infusión de dobutamina. Si el gradiente aumenta en consonancia con el gasto, él área valvular solo aumenta ligeramente y se asume que la EAo es severa. Si el gasto aumenta sustancialmente sin un aumento sustancial del gradiente y, en consecuencia, el área valvular aumenta mas de 0.3 cm2 o el área calculada excede de 1.0 cm2 se asume que la EAo no es severa y que estábamos ante una pseudoestenosis aórtica severa.
La resistencia valvular, que es simplemente el cociente entre gradiente medio y volumen latido, se ha usado tambien para distinguir entre EAo severa y no severa en situaciones de bajo gasto. Sin embargo, la resistencia valvular no es método superior al del área valvular descrito en el párrafo previo y no se ha establecido cual su valor crítico, por lo que sigue siendo considerado experimental en la actualidad.
También es signo de severidad de la EAo que no aumente el gasto cardiaco en respuesta a la infusión de dobutamina (ausencia de reserva inotrópica), lo que indica la existencia de una disfunción VI severa e irreversible. El reemplazo vavular aórtico no parece aconsejable en los pacientes en los que el gasto cardiaco no aumenta al menos un 25% en respuesta a la infusión de dobutamina.
La mayoría de los pacientes con EAo se benefician del reemplazo valvular. Los pacientes sin reserva inotrópica y aquellos con una gran aumento del área valvular al aumentar el gasto con la infusión de dobutamina son los que probablemente menos se benefician de la cirugía, aunque tambien en este tipo de pacientes la mejoría es posible.
Insuficiencia aórtica
Produce de forma casi obligada hipertensión sistólica. Condiciona una sobrecarga de presión y de volumen (a diferencia de la insuficiencia mitral que es una sobrecarga volumétrica pura). Está aumentado el volumen y grosor de pared VI, la precarga y la poscarga.
Tras el reemplazo valvular aórtico desaparece la hipertensión sistólica, disminuye mucho la poscarga y aumenta la FE , con lo que con frecuencia la FE regresa a la normalidad aun cuando estuviera muy deprimida preoperatoriamente. Además disminuyen las presiones de llenado y aumenta el gasto anterógrado.
La cirugía está indicada cuando la IAo se hace sintomática, aunque los síntomas sean leves. También está indicada la cirugía antes de que la FE disminuya por debajo de 0.55, antes de que el diámetro telesistólico exceda los 55 mm o antes de que el díametro telediastólico supere los 75 mm .
La cirugía debe ofrecerse a casi todos los pacientes con IAo aunque hayan perdido la oportunidad de obtener unos resultados óptimos. Los pacientes incapaces de generar una presión sistólica VI superior a 120 mmHg son probablemente muy malos candidatos quirúrgicos.
Carabello BA et al. Is it ever too late to operate on the patient with valvular heart disease?. JACC 2004;44:376-83. [ PubMed ]
Los autores estudiaron prospectivamente a 456 pacientes con IM orgánica asintomática que cuantificaron con eco mediante el cálculo del volumen regurgitante y del orificio regurgitante efectivo. Las tasas a los 5 años de mortalidad total, mortalidad cardiovascular y eventos cardiacos (muerte cardiaca, ICC o FA nueva) con tratamiento médico fueron 22%, 14% y 33%, respectivamente.
El uso de la angiografía con RMN para visualizar las arterias coronarias es muy ventajoso pues obvia la necesidad de procedimientos invasivos y de contrastes radiológicos. Sin embargo, la RMN no permite visualizar completamente la luz coronaria en presencia de un stent convencional metálico ya que se producen artefactos.
La endoprótesis ofrece una alternativa menos agresiva y más eficaz, al menos a medio plazo, y además resulta más económica que los métodos quirúrgicos tradicionales. A modo de ejemplo, una reparación endovascular del tercio medio de la aorta torácica descendente puede realizarse con anestesia local, con un consumo de tiempo quirúrgico < 1 h, sin consumo de hemoderivados ni camas especiales, una estancia < 48 h y una recuperación física del paciente casi inmediata. Pero la incertidumbre de la durabilidad de este método es el mayor argumento que esgrimen sus detractores, y realmente es el factor limitante de la propia técnica. La durabilidad de las endoprótesis condiciona la necesidad de reintervenciones, lo que sin duda frena la expansión de las indicaciones, y preocupa su aplicación en pacientes jóvenes, como los politraumatizados.
Es más apropiado hablar genéricamente de tratamiento endovascular que percutáneo. En el tratamiento endovascular, mediante la utilización de un punto de entrada vascular remoto, ya sea percutáneo o con disección, y la aplicación de las técnicas de cateterismo, se consigue reparar un segmento vascular alejado, utilizando generalmente visión fluoroscópica (radioscópica) como método de control. Se calcula que se han implantado más de 10.000 endoprótesis torácicas comercializadas en todo el mundo (unas 400 en España).
Un nuevo estudio de un único hospital demuestra que el cierre percutáneo del foramen oval permeable y de las comunicaciones interauriculares se asocia a excelentes resultados en términos de cierre completo del defecto con pocas complicaciones. Los autores aclaran, sin embargo, que el beneficio del cierre percutáneo del FOP sobre el tratamiento médico para prevenir un embolismo paradójico tras sufrir un primer ictus criptogenético está todavía por demostrar, estando realizándose en este momento dos estudios aleatorizados (CLOSURE-I y RESPECT) que aclararán la cuestión.
Un equipo médico del Hospital Brigham and Women´s investigó en 75 pacientes diagnosticados de miocardiopatía hipertrófica si eran portadores de alguna mutación en los genes que codifican las proteínas sarcoméricas. Cuarenta de los 75 pacientes eran portadores de alguna mutación en un gen que codificaba una proteína sarcomérica, mientras que los 35 pacientes restantes no la presentaban. En estos se investigó la existencia de mutaciones en los genes PRKAG2 y LAMP2 que se asocian con glucogenosis (depósito anormal de glucógeno en el corazón que provoca unas alteraciones ecocardiográficas similares a las de la miocardiopatía hipertrófica. De los 35 pacientes estudiados, 3 tenían este tipo de mutación y en todos ellos el ECG mostraba signos de preescitación.
Es habitual que en los primeros 3 meses postrasplante aumenten el colesterol total, el LDL-c, la apolipoproteina B y los triglicéridos. Los inmunosupresores, los diuréticos de asa y la insuficiencia renal contribuyen a la hiperlipidemia postrasplante. El tacrolimus eleva menos los lípidos que la ciclosporina.
El turnover del colágeno en el corazón es un proceso dinámico y altamente regulado, siendo de gran interés definir los factores que promueven la fibrosis cardiaca y cómo controlarlos. Lopez y cols, en un estudio publicado en la revista JACC, demuestran que existen diferencias significativas en la influencia de 2 diuréticos de asa (torasemida y furosemida) sobre el turnover del colágeno y la fibrosis cardiaca.
El ensayo ADAPT se está realizándo desde hace 3 años y hasta la fecha había incluido 2400 pacientes de mas de 70 años, que se asignaron al azar a celecoxib (70-200 mg/12h), naproxeno (220 mg/12h) o placebo. Los datos preliminares que han llevado a la detención del estudio indican que el naproxeno aumenta el riesgo de ictus e infarto de miocardio con respecto a placebo en un 50% (se han producido 70 casos de ictus o infarto en total).
Las estadísticas que cada final de año publica la American Heart Association (referidas en esta ocasión al año 2002) muestran que las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de mortalidad en los EE.UU, ya que causan el 38% de todas las muertes. La enfermedad coronaria es la responsable de una de cada 5 muertes; en el año 2002 causó casi medio millón de muertes.
En su estudio, Phillips y cols. examinaron la mortalidad cardiaca y no cardiaca en las 2 semanas comprendidas entre el 25 de Diciembre y el 7 de Enero durante un periodo de 26 años (de 1973 a 1981). Los investigadores encontraron que tanto la mortalidad cardiaca como la no cardiaca subían dramáticamente durante las fiestas navideñas (Navidad y Año Nuevo) y que este incremento ha sido progresivo en años recientes.
Los ganadores son:
1. La aprobación por la FDA del CardioWest, el primer corazón artificial total implantable, que fue posible gracias al estudio publicado en la revista New England Journal of Medicine que demostraba que el 79% de los pacientes de alto riesgo con ICC biventricular no reversible sobrevivieron hasta ser transplantados gracias al dispositivo CardioWest frente al 46% de controles.
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