Estenosis aórtica

La EAo es la valvulopatía mas común. Su incidencia está aumentando por el envejecimiento de la población. Antes se la consideraba una enfermedad degenerativa. Ahora se cree que es el resultado de un proceso inflamatorio activo que tienen mucho en común con la aterosclerosis.

En pacientes con bajo gasto, y por tanto con flujos bajos, el área valvular calculada con la fórmula de Gorlin o con la ecuacion de continuidad es poco fiable debido a la dependencia del método de cálculo del flujo. Una práctica común en estas situaciones para aclarar si estamos o no ante una estenosis severa es aumentar el gasto cardiaco mediante infusión de dobutamina. Si el gradiente aumenta en consonancia con el gasto, él área valvular solo aumenta ligeramente y se asume que la EAo es severa. Si el gasto aumenta sustancialmente sin un aumento sustancial del gradiente y, en consecuencia, el área valvular aumenta mas de 0.3 cm2 o el área calculada excede de 1.0 cm2 se asume que la EAo no es severa y que estábamos ante una pseudoestenosis aórtica severa.

La resistencia valvular, que es simplemente el cociente entre gradiente medio y volumen latido, se ha usado tambien para distinguir entre EAo severa y no severa en situaciones de bajo gasto. Sin embargo, la resistencia valvular no es método superior al del área valvular descrito en el párrafo previo y no se ha establecido cual su valor crítico, por lo que sigue siendo considerado experimental en la actualidad.

También es signo de severidad de la EAo que no aumente el gasto cardiaco en respuesta a la infusión de dobutamina (ausencia de reserva inotrópica), lo que indica la existencia de una disfunción VI severa e irreversible. El reemplazo vavular aórtico no parece aconsejable en los pacientes en los que el gasto cardiaco no aumenta al menos un 25% en respuesta a la infusión de dobutamina.

La mayoría de los pacientes con EAo se benefician del reemplazo valvular. Los pacientes sin reserva inotrópica y aquellos con una gran aumento del área valvular al aumentar el gasto con la infusión de dobutamina son los que probablemente menos se benefician de la cirugía, aunque tambien en este tipo de pacientes la mejoría es posible.

Insuficiencia aórtica

Produce de forma casi obligada hipertensión sistólica. Condiciona una sobrecarga de presión y de volumen (a diferencia de la insuficiencia mitral que es una sobrecarga volumétrica pura). Está aumentado el volumen y grosor de pared VI, la precarga y la poscarga.

Tras el reemplazo valvular aórtico desaparece la hipertensión sistólica, disminuye mucho la poscarga y aumenta la FE , con lo que con frecuencia la FE regresa a la normalidad aun cuando estuviera muy deprimida preoperatoriamente. Además disminuyen las presiones de llenado y aumenta el gasto anterógrado.

La cirugía está indicada cuando la IAo se hace sintomática, aunque los síntomas sean leves. También está indicada la cirugía antes de que la FE disminuya por debajo de 0.55, antes de que el diámetro telesistólico exceda los 55 mm o antes de que el díametro telediastólico supere los 75 mm .

La cirugía debe ofrecerse a casi todos los pacientes con IAo aunque hayan perdido la oportunidad de obtener unos resultados óptimos. Los pacientes incapaces de generar una presión sistólica VI superior a 120 mmHg son probablemente muy malos candidatos quirúrgicos.

Carabello BA et al. Is it ever too late to operate on the patient with valvular heart disease?. JACC 2004;44:376-83.
[ PubMed ]