Insuficiencia mitral no isquémica

El comienzo de la disfunción miocárdica VI es ocultado a menudo por las favorables condiciones de carga creadas por esa segunda via de eyección VI en la aurícula izquierda, que reduce la poscarga y aumenta la precarga, acciones que aumentan la FE a un valor supranormal.

La cirugía está indicada cuando aparecen los síntomas o cuando existen marcadores ecocardiográficos de fallo sistólico como son la FE inferior a 0.60 y el diámetro telesistólico VI igual o superior a 45 mm .

Hasta hace aproximadamente 2 décadas se pensaba que la FE disminuía tras el reemplazo valvular mitral. Sin embargo, esto no es cierto. La válvula mitral y su aparato subvalvular son componentes funcionales importantes del VI que le ayudan a mantener su forma y contractilidad. Ahora sabemos que es principalmente la destrucción del aparato valvular y no los cambios en las condicioes de carga lo que reduce la FE tras la cirugía de reemplazo valvular. La reparación vavular, que restaura la competencia mitral sin destruir el aparato mitral no reduce la FE o lo hace solo muy ligeramente. De hecho, la poscarga realmente se reduce en vez de elevarse tras la reparación valvular al disminuir el radio VI en la ecuación de Laplace. Recientemente se han descrito casos de anuloplastia mitral con éxito en pacientes con FE inferior a 0.20.

Por tanto, casi ningún enfermo con IM sin comorbilidades es inoperable por cirujanos experimentados por muy baja que sea su FE si se conserva el aparato valvular durante la cirugía. Si durante la cirugía no se puede preservar la válvula y el aparato subvalvular, el reemplazo valvular debe desaconsejarse en pacientes con FE inferior a 0.35.

Estos comentarios se refieren a la IM no isquémica. En la IM isquémica, los resultados de la cirugía son menos favorables para cualquier nivel de disfunción VI, aunque la revascularización del miocardio viable puede mejorar la función VI posoperatoriamente.

Estenosis mitral

La HTP aumenta la mortalidad quirúrgica hasta 4 veces y, por tanto, la intervención puede realizarse una vez que se detecta la HTP , con independencia de la existencia o no de síntomas. La intervención está indicada cuando los síntomas son al menos moderados.

La existencia de HTP severa e insuficiencia cardiaca derecha no es una contraindicación para la valvulotomía o la cirugía. Se puede garantizar que la presión pulmonar se reducirá tras la cirugía mediante la inhalación preoperatoria de oxido nítrico.

Puede afirmarse que habitualmente nunca es demasiado tarde para intervenir una EM. Incluso aunque existan comorbilidades severas puede hacerse un intento de valvulotomía percutánea.

Carabello BA et al. Is it ever too late to operate on the patient with valvular heart disease?. JACC 2004;44:376-83.
[ PubMed ]