Es más apropiado hablar genéricamente de tratamiento endovascular que percutáneo. En el tratamiento endovascular, mediante la utilización de un punto de entrada vascular remoto, ya sea percutáneo o con disección, y la aplicación de las técnicas de cateterismo, se consigue reparar un segmento vascular alejado, utilizando generalmente visión fluoroscópica (radioscópica) como método de control. Se calcula que se han implantado más de 10.000 endoprótesis torácicas comercializadas en todo el mundo (unas 400 en España).

La llegada de estas revolucionarias técnicas endovasculares obliga a la creación de grupos multidisciplinarios liderados por un responsable o coordinador clínico. En nuestro centro, el equipo multidisciplinario de la terapia endovascular de la aorta torácica está formado por un cirujano vascular, un cirujano cardíaco, un anestesiólogo cardiovascular, un radiólogo vascular intervencionista, un experto en ecocardiografía transesofágica (cardiólogo), un experto en imagen vascular (tomografía computarizada y resonancia magnética), personal de enfermería quirúrgica cardiovascular, diplomados-técnicos en radiología vascular intervencionista y hasta un economista dedicado al control económico-administrativo cardiovascular.

Si nos centramos en las enfermedades de la aorta torácica, descubriremos que en el tratamiento endovascular tienen cabida, además de los aneurismas degenerativos, otras enfermedades de evolución catastrófica y tratamiento quirúrgico de moderado beneficio con alta morbilidad y mortalidad (según las series, una mortalidad del 4-40% y paraplejía de hasta el 18%). Nos referimos al síndrome aórtico agudo (disección tipo B aguda, úlcera penetrante, hematoma intramural), los traumatismos, los seudoaneurismas, las disecciones de tipo B crónicas y las fístulas aortobronquiales o aortoesofágicas. Todas ellas son potencialmente tratables con tratamiento endovascular. Por ello, el tratamiento endovascular de la aorta torácica constituye un especial atractivo para los pacientes y los facultativos. Sin duda, también es un buen atractivo económico para la industria que manufactura y comercializa las denominadas endoprótesis, cuyo precio oscila entre 6.000 y 15.000 euros. En Europa se han comercializado con marchamo CE (Comunité Européenne) unas 5 marcas y muy pronto serán aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) 2 modelos en Estados Unidos.

Como es bien sabido, la cirugía de la aorta torácica descendente conlleva unas elevadas cifras de mortalidad y morbilidad que superan a las comunicadas para la aorta abdominal. La paraplejía es el representante más serio de las morbilidades relacionadas con el tratamiento quirúrgico convencional de la aorta torácica descendente, con tasas que van desde el 0 al 18% según las series consultadas. Además, no sólo la enfermedad aneurismática degenerativa puede ser subsidiaria de reparación. Como ya hemos comentado con anterioridad, hay una lista de enfermedades con solución quirúrgica poco satisfactoria que pueden ser tratadas con técnica endovascular. Además, si se hace uso de técnicas híbridas que combinan la cirugía convencional con la endovascular, se puede tratar cualquier segmento de la aorta torácica, asumiendo mayores riesgos generalmente derivados de los gestos quirúrgicos convencionales.

Como la cirugía convencional de la aorta torácica es de alto riesgo, la técnica endovascular ha gozado de mayor permisividad en el sector torácico para pacientes con mejor estado general que en el sector abdominal. En otras palabras, cuando el riesgo quirúrgico relacionado con la reparación quirúrgica supera lo razonablemente aceptable por la propia historia natural, se prefiere el tratamiento endovascular, sobre todo en centros con experiencia. También los modernos métodos diagnósticos están favoreciendo la identificación de enfermedades aórticas desconocidas o infradiagnosticadas (úlcera penetrante, hematoma intramural, traumatismo de la aorta, disecciones crónicas, etc.). Si no se dispusiera del tratamiento endovascular, todas ellas difícilmente podrían ser abordadas mediante procedimientos quirúrgicos.

Hay un consenso generalizado en cuanto a la reparación de la aorta torácica aneurismática con diámetro = 6 cm . Las disecciones tipo B sintomáticas constituyen otra clara indicación. Las disecciones crónicas que generan aneurismas o síntomas también son tributarias de tratamiento. No hay acuerdo en la reparación sistemática de las disecciones agudas asintomáticas en lugar de ofrecer sólo un tratamiento médico. Tampoco se ha llegado a generalizar una indicación indiscutida para las úlceras penetrantes o los hematomas intramurales. Los traumatismos típicos en el istmo son mejor tratados endovascularmente en el contexto de pacientes politraumatizados . Más controvertidas son las indicaciones en fístulas aortobronquiales o aortoesofágicas, donde la más que probable contaminación séptica puede limitar el beneficio del tratamiento endovascular.

Riambau V. Tratamiento endovascular de las lesiones de la aorta torácica: estado actual. Rev Esp Cardiol 2005;58:1-5.
[ PubMed ] [ Texto completo ]