La endoprótesis ofrece una alternativa menos agresiva y más eficaz, al menos a medio plazo, y además resulta más económica que los métodos quirúrgicos tradicionales. A modo de ejemplo, una reparación endovascular del tercio medio de la aorta torácica descendente puede realizarse con anestesia local, con un consumo de tiempo quirúrgico < 1 h, sin consumo de hemoderivados ni camas especiales, una estancia < 48 h y una recuperación física del paciente casi inmediata. Pero la incertidumbre de la durabilidad de este método es el mayor argumento que esgrimen sus detractores, y realmente es el factor limitante de la propia técnica. La durabilidad de las endoprótesis condiciona la necesidad de reintervenciones, lo que sin duda frena la expansión de las indicaciones, y preocupa su aplicación en pacientes jóvenes, como los politraumatizados.

Los pacientes candidatos deben reunir unos requisitos anatómicos o morfométricos para poder anclar con seguridad la endoprótesis sin ocluir ramas indispensables de la aorta torácica (coronarias, troncos supraaórticos, viscerales, arteria medular) y acceder desde las arterias femorales. De este modo, se precisa un cuello proximal de longitud > 20 mm, y no más ancho de 40 mm, un cuello distal de más de 20 mm de longitud, unas ilíacas no muy tortuosas y sin aneurismas, calcio o trombo en su pared, para permitir navegar por ellas con los introductores de calibres superiores a los de las endoprótesis abdominales (22-25 Fr). Pero estas limitaciones anatómicas han sido modificadas con la experiencia adquirida en los últimos años. Así, la arteria subclavia izquierda se puede cubrir intencional e impunemente sin necesidad de practicar su revascularización preventiva, siempre que no haya una arteria vertebral izquierda dominante, no dependa de ella una derivación mamariocoronaria, la subclavia derecha no se origine distal a la subclavia izquierda y el paciente no sea zurdo. La posibilidad de realizar cirugía combinada o híbrida permite cubrir los orígenes de los troncos supraaórticos si previamente se realizan las revascularizaciones extraanatómicas o anatómicas para asegurar flujo al tronco braquicefálico y a la carótida izquierda. Del mismo modo, se pueden tratar aneurismas toracoabdominales si las condiciones del paciente permiten revascularizaciones de los troncos viscerales desde la aorta abdominal o desde las ilíacas comunes. Además, los accesos pueden ampliarse si se utilizan abordajes retroperitoneales de la aorta abdominal terminal o las ilíacas comunes con la interposición de segmentos o conductos protésicos transitorios. De manera excepcional, se puede utilizar una vía anterógrada desde la aorta ascendente o el mismo arco, o de la aorta descendente alta para corregir endovascularmente lesiones inabordables desde la zona iliofemoral.

Actualmente sólo disponemos de 5 marcas: Talent ® (Medtronic, Santa Rosa, Estados Unidos), Excluder TAG ® (W.L. Gore & Associates, Flagstaff, Estados Unidos), Endofit ® (Endomed, Phoenix, Estados Unidos), Zenith ® (Cook, Bloomington, Estados Unidos) y Evita ® (Jotec, Lotzenäcker, Alemania). Se espera la pronta incorporación, a principios de 2005, de Relay ® (Bolton, Sunrise, Estados Unidos), que actualmente está disponible para su uso compasivo en Europa. Está prevista la aprobación por la FDA, en el primer trimestre de 2005, de la endoprótesis Excluder TAG ® . Probablemente le seguirá Talent ® a finales de 2005.

Por último, los pacientes candidatos deben ser conscientes del carácter experimental de la técnica y por ello deben firmar un consentimiento informado específico, conociendo los resultados de la nueva técnica y los de la alternativa quirúrgica o médica convencional. Ésta es la parte más delicada e ineludible de todo el proceso de selección e indicación.

El registro multicéntrico europeo denominado EUROSTAR inició la inclusión prospectiva de casos de endoprótesis de aorta torácica en enero de 2000. También incluye una pequeña proporción de casos retrospectivos desde 1999. Hasta agosto de 2004 se ha incluido en el registro EUROSTAR torácico a un total de 476 pacientes procedentes de 54 centros hospitalarios europeos (EUROSTAR Progress Report for August 2004; www.eurostar-online.org). La mayoría de ellos presentaba enfermedad arteriosclerótica (250 pacientes); 131 presentaron disección de tipo B (73 crónicas y 58 agudas); 59, lesiones traumáticas (32 crónicas y 27 agudas); 16, falsos aneurismas, y 11, úlceras penetrantes. El éxito técnico se obtuvo en el 92% de los casos. Un 8% presentó algún tipo de fuga inmediata. Se registró un 0,8% de conversiones intraoperatorias a cirugía convencional. Se produjo un 1,6% de paraplejía, un 1,05% de paraparesia y un 2,4% de accidentes cerebrovasculares atribuibles a las manipulaciones del arco con guías y catéteres. La mortalidad hospitalaria global fue del 11,3%.

Los resul tados a corto y medio plazo de EUROSTAR se encuentran representados por la supervivencia acumulada a los 3 años, que se cifró en el 76,4%. La ausencia de fugas persistentes fue del 99,3%. La ausencia de intervenciones secundarias también a los 3 años se situó en torno al 84%.

Al igual que sucede en las endoprótesis de aorta abdominal, pero en menor medida en las torácicas, la fatiga de los materiales es un tema preocupante. Al parecer, las endoprótesis bifurcadas en posición abdominal están sometidas a mayores fuerzas de cizallamiento que las torácicas. Sin embargo, hemos de asegurar una durabilidad de los componentes de las endoprótesis debido a que deben ser aplicadas a una población de edad joven (p. ej., disecciones, traumatismos). Otro aspecto que se debe mejorar es la posibilidad de aplicarlas en zonas patológicas que involucren al arco aórtico. Para ello precisaremos endoprótesis más flexibles, con fenestraciones o ramas y con sistemas de liberación más seguros.

El comportamiento de las falsas luces permeables, por reentradas distales en las disecciones de tipo B que comprometen ramas viscerales es un tema no resuelto. Quizá la llegada de endoprótesis fenestradas o con ramas pueda ayudarnos a solucionar este problema. También resta por elucidar si las indicaciones actuales de reparación de las lesiones de la aorta se podrán expandir y podría ser aceptable y recomendable aplicar endoprótesis a hematomas intramurales, a todas las úlceras penetrantes, a todas las disecciones tipo B y a los traumatismos torácicos como tratamiento de elección. Quizá para ello sea preciso esperar un tiempo para que la experiencia clínica, ayudada también de la tecnología, otorgue mayor justificación a esta posibilidad terapéutica.

Finalmente, y no por ello menos importante, al igual que sucede con las endoprótesis de aorta abdominal, el precio del procedimiento y la actitud de los sistemas de salud son temas no resueltos que escapan al objetivo del presente texto.

Es lógico pensar que en el futuro precisemos diferentes diseños de endoprótesis según la enfermedad torácica que se vaya a tratar. No es lo mismo tratar un aneurisma degenerativo que una disección aguda. El tipo de soporte y fijación deben ser diferenciados. También llegarán las endoprótesis con fenestraciones y ramas para las arterias viscerales o los troncos supraaórticos. Mientras tanto, y en un futuro próximo, la cirugía híbrida o combinada parece una solución intermedia aceptable y aplicable a la gran mayoría de los casos complejos, si bien, al introducir elementos quirúrgicos convencionales, deberemos esperar mayores mortalidad y morbilidad que en los tratamientos endovasculares puros.

Dado el incremento de complejidad técnica que se avecina, cabe esperar una superespecialización de grupos en estos terrenos. Estas técnicas, para mantener un grado de excelencia, precisan una práctica continuada, y ello sólo será posible para grupos que sean capaces de abordar las enfermedades de la aorta de forma global (diagnóstica, médica, quirúrgica y endovascular). De nuevo, las unidades multidisciplinarias parten con ventaja hacia el inminente futuro terapéutico de la aorta.

Riambau V. Tratamiento endovascular de las lesiones de la aorta torácica: estado actual. Rev Esp Cardiol 2005;58:1-5.
[ PubMed ]