La ablación mediante radiofrecuencia (RF) es una opción terapéutica cada vez más utilizada en el manejo de la fibrilación auricular (FA). Dado que implica la realización de varias líneas de lesión en una zona amplia de la pared posterior de la aurícula izquierda (AI), existe preocupación acerca de las consecuencias que éstas puedan tener sobre la función mecánica auricular futura. En modelos experimentales se ha constatado la existencia de un cierto grado de daño tisular, pero en los estudios clínicos sobre pacientes se observa de manera consistente una mejoría de los diámetros y volúmenes de la AI tras la ablación.
Laterapia de resincronización cardiaca (CRT) con o sin desfibrilador implantable (ICD) mejora la calidad de vida, el grado funcional, la capacidad de ejercicio, la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) en clase funcional III y IV(ambulatorios) que tienen un QRS prolongado y disfunción ventricular sistólica. Sin embargo se desconoce si la CRT ofrece beneficio en pacientes con IC menos severa.
Ensayo clínico que evaluó si la realización de entrenamiento físico podría reducir mortalidad y hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC)Un programa de ejerciciofísico estructurado es seguro en pacientes con IC y además mejora su calidad de vida. Mientras que varios estudios sugerían que el ejercicio podía ser beneficioso en reducir síntomas en pacientes con IC, ninguno había demostrado reducción en hospitalizaciones o mortalidad.
Las estatinas, además de sus efectos hipolipemiantes, tienen efectos pleiotrópicos: antiinflamatorios, antihipertróficos, antifibróticos, antioxidantes, mejoran la disfunción endotelial, inhiben la activación neurohumoral y previenen las arritmias cardiacas. Muchos de estos efectos pueden afectar favorablemente a importantes componentes de la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca. En el estudio aleatorizado GISSI-HF, la rosuvastatina (10mg/día) no redujo la mortalidad ni la tasa de hospitalización por causas cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Estos cambios son debidos a la retención de líquidos en el tórax y son detectados por tecnología incluida en un dispositivo electrónico implantable (marcapaso, DAI). Permite el diagnóstico y el tratamiento precoz de las descompensaciones de la insuficiencia cardiaca, lo que ahorra muchas visitas en los departamentos de urgencias y muchos ingresos hospitalarios.
Se pensaba que el tratamiento farmacológico de la depresión en pacientes con insuficiencia cardiaca mejoraría ambos cuadros. Los investigadores creen que la vigilancia estrecha llevada a cabo en ambos grupos (sertralina y placebo) por enfermeras especializadas en insuficiencia cardiaca con entrenamiento específico en la evaluación y seguimiento psiquiátrico puede haber sido una medida tan eficaz y poderosa contra la depresión que puede haber impedido evidenciar una mejoría significativa con la sertralina. Es probable que la terapia no farmacológica sea mas efectiva para la depresión en los pacientes con insuficiencia cardiaca que la terapia farmacológica.
Así lo demuestran los resultados a los 18 meses de la cohorte europea del estudio, que también sugieren un efecto favorable sobre un end point clínico combinado. Los resultados a los 12 meses de la cohorte completa indicaron que la resincronización no reducía significativamente el end point primario del estudio.
De los 811 pacientes en los que se implantó un DAI como prevención primaria de la MSC en el estudio SCD-HeFT, tras un seguimiento medio de 45.5 meses, 269 pacientes (33.2%) recibieron al menos una descarga del DAI, que fue apropiada y única en 128 pacientes, inapropiada en 87 pacientes y de ambos tipos (apropiada e inapropiada) en 54 pacientes. La mortalidad total fué significativamente mayor en los pacientes que recibieron una descarga apropiada que en los que recibieron una descarga inapropiada (ratio de riesgo 5.68; p<0.001). Los pacientes con descargas inapropiadas tenían una mortalidad total mayor que los pacientes sin descargas inapropiadas (ratio de riesgo 1.98; p<0.001). La causa mas frecuente de muerte entre los pacientes que recibieron cualquier tipo de descarga (apropiada o no) fue la insuficiencia cardiaca progresiva.
El uso de los niveles de NT-proBNP en vez de los síntomas para guiar el tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca, una estrategia investigada en varios estudios previos con resultados contradictorios, no redujo el end point primario de supervivencia sin hospitalizaciones a los 18 meses en el estudio TIME-CHF. En el subgrupo preespecificado de pacientes menores de 75 años la terapia guiada por los niveles de NT-proBNP si se mostró útil. La terapia guiada por los niveles de NT-proBNP condujo a la utilización de dosis mal altas de inhibidores ECA, betabloqueantes y otros fármacos usados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
En el estudio se enrolaron 10.917 pacientes con enfermedad coronaria y disfunción sistólica VI, que se aleatorizaron a terapia con ivabradina (inicialmente 5 mg cada 12 horas con el objetivo de alcanzar 7.5 mg cada 12 horas si se toleraba) o con placebo. A los 19 meses de seguimiento, la ivabradiva había reducido la frecuencia cardiaca en 6 lpm pero no el end point primario combinado de muerte cardiovascular o ingreso por infarto o insuficiencia cardiaca. En los pacientes con frecuencias cardiacas iniciales de 70 lpm o mayores, la ivebradina redujo la tasa de ingreso por infarto y la necesidad de revascularización pero siguió sin tener efecto sobre el end point primario combinado.
La disfunción sistólica VI severa se asocia con frecuencia a filtrado glomerular bajo debido a la reducción de la perfusión renal. A la inversa, el filtrado glomerular reducido se asocia con un riesgo incrementado de eventos cardiovasculares en la población general, en los pacientes con disfunción sistólica VI, en los pacientes con cardiopatía isquémica y en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Por otro lado, el empeoramiento de la función renal se asocia con un pronóstico adverso en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
Síntomas o signos de insuficiencia cardiaca FEVI > 0.50 y Volumen td VI < 97/mL/m2 Evidencia de disfunción diastólica -PCPm > 12 mmHg o PtdVI > 16 mmHg o Tau > 48ms o b > 0.27 -E/E´> 15 -E/E´< 15 pero > 8 + NT-proBNP >220 pg/mL (o BNP > 200) -NT-proBNP >220 pg/mL (o BNP > 200) asociado a uno de los siguientes: E/A < 0.5 y DT > 280ms (mayores de 50 años) o Ard - Ad > 30ms o Volumen AI > 40 mL/m2 o
Masa VI > 149 g/m2 (mujeres 122) o Fibrilación auricular o
E/E´> 8
El sistema de puntuación, basado en estas cinco variables clínicas (clase NYHA 3 o 4, Fibrilación auricular, QRS>120ms, edad>70 años y BUN>26mg%) estratificó bien el riesgo de MSC en los pacientes del grupo control del estudio MADIT-2 en el que se demostró que en los pacientes posinfarto con FE inferior a 0.30 el DAI implantado como prevención primaria reducía la mortalidad en un 31% a los 20 meses.
Dos pequeños estudios aleatorizados en pacientes con miocardiopatía dilatada se unen a estudios observacionales previos y a la evidencia fisiopatológica para recomendar la adición de sildenafilo y quizá otros tipos de inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 a la terapia estándar de la insuficiencia cardiaca. En estos estudios, el sildenafilo mejoró significativamente el grado de disnea y la tolerancia al esfuerzo medida mediante el consumo máximo de O2 respecto al placebo.
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