Aproximadamente el 30% de las muertes en pacientes con LES se deben a causas cardiovasculares. Los factores de riesgo cardiovascular clásicos y la elevación crónica de los niveles de citokinas inflamatorias no explican completamente el riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular de estos pacientes. Otros factores como el anticoagulante lúpico tampoco acaban de justificarlo ya que el 40% de los pacientes con LES y anticoagulante lúpico no tienen trombosis y el 40% de los que desarrollan trombosis no tienen anticoagulante lúpico.
El primer estudio importante con los stent liberadores de rapamicina (RAVEL) demostró una tasa de reestenosis del 0% y permitió albergar la esperanza de que con estos stents se inhibía casi por completo la proliferación neointimal. Sin embargo, el estudio SIRIUS nos dejo claro que con los stents liberadores de fármacos antiproliferativos la reestenosis se reducía notablemente pero no se eliminaba.
Tradicionalmente se ha creido que el riesgo de TVP-TEP se concentra fundamentalmente en los pacientes quirúrgicos, como complicación perioperatoria. Sin embargo, numerosos estudios demuestran que el riesgo de TVP-TEP en pacientes hospitalizados en el área médica por enfermedades agudas (cardiacas, respiratorias, infecciosas e inflamatorias) es similar al de los pacientes quirúrgicos. Se estima que dos tercios de los episodios de TEP fatal se dan en pacientes no quirúrgicos.
Tradicionalmente, a los pacientes con enfermedad de tronco se les ha remitido a cirugía debido a que el ostium de la coronaria izquierda es muy fibrótico. En los estudios iniciales con angioplastia con balón era frecuente la muerte del paciente por cierre abrupto del vaso. Los resultados mejoraron con la introducción de los stents, pero la tasa de reestenosis intra-stent en los primeros meses hizo que la cirugía siguiera siendo el tratamiento de elección en este tipo de lesiones. En los estudios recientes realizados con el stent de sirolimus, la lesión de tronco ha sido habitualmente uno de los criterios de exclusión.
La norina-1 forma parte de una familia de proteinas de bajo peso molecular que son factores quimiotácticos y precursores de las citokinas. Cuando existe injuria tisular, por isquemia o por trauma quirúrgico, lo primero que sucede es la liberación de factores quimiotácticos. Estos factores activan las células endoteliales, los neutrófilos y los monocitos, que liberan citokinas como la interleukina-6. La interleukina-6 induce la síntesis hepática de la PCR y hace que las células endoteliales expresen moléculas de adhesión. Los neutrófilos y los monocitos se unen a estas moléculas de adhesión y penetran en los tejidos para reparar la injuria. Por tanto, los factores quimiotácticos son los primeros en liberarse en el tejido injuriado. Además, las nourinas son específicas del tejido que las libera, por lo que además de ser un marcador precoz de isquemia es específico del miocardio.
Los resultados de un subestudio del ensayo GUSTO IV, publicados recientemente en la revista Circulation, demuestran que la medición de los niveles séricos de la porción N terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) tras el inicio de los síntomas permite valorar con precisión el riesgo de mortalidad a los 12 meses en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Este estudio incrementa la evidencia sobre la utilidad de la estrategia de determinar varios biomarcadores para mejorar la estratificación del riesgo de estos pacientes.
En un artículo recientemente publicado en la revista JACC, Pappone y cols presentan los resultados de un estudio prospectivo no aleatorizado que compara la ablación circunferencial de venas pulmonares con la terapia médica (mantenimiento del ritmo sinusal) en 1.171 pacientes con fibrilación auricular. Los end points del estudio fueron tasa de mortalidad a los 900 días, calidad de vida medida por un cuestionario de 36 preguntas (SF-36), morbilidad (insuficiencia cardiaca y eventos embólicos) y FA recurrente.
El NCEP ATP III propuso definir el síndrome X metabólico mediante 5 variables fáciles de medir ligadas todas ellas a la resistencia a la insulina: circunferencia de la cintura (o en su lugar, índice de masa corporal), triglicéridos, LDL-colesterol, glucemia en ayunas y tensión arterial. El paciente que tiene 3 de estas cinco características puede ser diagnosticado de síndrome metabólico. No se requiere la evidencia de resistencia a la insulina.
La medición de los niveles séricos de proteina C reactiva (PCR) y de troponina T (Tn T) permite identificar a los pacientes con nefropatía terminal con un riesgo alto de mortalidad, aun cuando no tengan síntomas de isquemia miocárdica. Además, elevaciones discretas de la Tn T predicen un riesgo aumentado de enfermedad coronaria multivaso. Los autores de este estudio, que se ha publicado recientemente en la revista JAMA, aconsejan incorporar ambos tests en las estrategias diagnósticas dirigidas a detectar la enfermedad coronaria silente en pacientes con nefropatía terminal.
Datos recientes demuestran que en Estados Unidos solo un 15% de pacientes con infarto agudo con elevación del ST son tratados con angioplastia primaria y que la mayoría son tratados con fibrinolíticos. Por tanto, el uso y el momento de la ICP tras la terapia trombolítica sigue siendo un tema de gran importancia práctica. Las guías de práctica clínica ACC/AHA sugieren que la ICP inmediata postrombolisis es inefectiva o perjudicial (Clase III) y que la realización de un ICP horas o días después de una trombolisis efectiva es un tema controvertido (Clase II). Solo la ICP de rescate es considerada una indicación clase I en caso de trombolisis fallida.
En un estudio aleatorizado con 30 pacientes publicado recientemente en la revista European Heart Journal, Cotter y cols asignaron al azar a los enfermos con shock cardiogénico persistente tras la revascularización percutánea precoz, a tratamiento con el inhibidor de la sintetasa del óxido nítrico L-NAME (N-Nitro-L-Arginina-Metil Ester Hidrocloruro) o con placebo.
Recientemente se han publicado en la revista Circulation los resultados del estudio ASSENT-3 PLUS (Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen-3 Plus Study), que compara la enoxaparina con la heparina no fraccionada en pacientes con infarto agudo tratados con el fibrinólitico tenecteplase antes de su llegada al hospital.
En total, en 129 pacientes MADIT-II se investigó con una ergometría la existencia de alternancia eléctrica de la onda T (fluctuaciones sutiles de la morfología de la onda T del ECG en latidos alternativos durante la prueba de esfuerzo). Se trata de una estrategia no invasiva para valorar el riesgo de taquiarritmias ventriculares, de utilidad similar al estudio electrofisiológico. De los 129 pacientes, 35 no tenían alternancia de la onda T, 77 enfermos la presentaban y en 17 no se pudo concluir si la presentaban o no. El seguimiento medio fue de 16.6 meses.
El primer estudio incluyó a 201 pacientes que recibieron tenecteplase en el hospital o en la ambulancia. Las ambulancias atendidas por personal paramédico especialmente entrenado disponían de telemetría para transmitir el ECG que era analizado por el personal médico del hospital. El tiempo medio llamada-aguja se redujo de 125 minutos (trombolisis en el hospital) a 52 minutos (trombolisis en la ambulancia). El infarto se confirmó en el 89% de los pacientes que recibieron trombolisis prehospitalaria y en el 92% de los pacientes que recibieron trombolisis en el hospital. Con la trombolisis prehospitalaria se ganaron 73 minutos en las áreas rurales y 28 minutos en la áreas urbanas. Los autores creen que al adelantarse la administración del trombolítico en mas de 1 hora, se puede esperar que se salven 2 vidas adicionales por cada 100 pacientes tratados.
Ghofrani y cols estudiaron a 14 pacientes con hipertensión pulmonar que inicialmente respondieron al iloprost inhalado pero que posteriormente se deterioraron funcionalmente. Entonces se asoció al iloprost el sildenafilo oral a dosis crecientes hasta alcanzar en 3 o 4 días la dosis de 25 a 50 mg cada 8 horas.
En muchos lugares, la supervivencia tras una parada cardiaca extrahospitalaria se sitúa entre el 3% y el 10%. Estas cifras están mejorando notablemente gracias a los esfuerzos por facilitar la desfibrilación precoz con la distribución amplia de desfibriladores automáticos en lugares públicos. En Rochester, Minnesota, tanto la policía como los bomberos están entrenados en la desfibrilación precoz. Esto ha posibilitado que entre los pacientes con fibrilación ventricular cuya parada cardiaca es presenciada por algún testigo, las tasas de supervivencia alcancen el 40-44%.
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