Datos recientes demuestran que en Estados Unidos solo un 15% de pacientes con infarto agudo con elevación del ST son tratados con angioplastia primaria y que la mayoría son tratados con fibrinolíticos. Por tanto, el uso y el momento de la ICP tras la terapia trombolítica sigue siendo un tema de gran importancia práctica. Las guías de práctica clínica ACC/AHA sugieren que la ICP inmediata postrombolisis es inefectiva o perjudicial (Clase III) y que la realización de un ICP horas o días después de una trombolisis efectiva es un tema controvertido (Clase II). Solo la ICP de rescate es considerada una indicación clase I en caso de trombolisis fallida.

Con la naturaleza restrictiva de estas recomendaciones, es problemático que se hagan coronariografías al 71% e ICP al 58% de los pacientes tratados con trombolíticos. A diario, los clínicos se enfrentan a dilemas éticos, financieros y medicolegales derivados de estas recomendaciones basadas en estudios aleatorizados realizados hace mas de una década.

Recientemente, Gibson y cols han descrito el impacto del reinfarto en pacientes tratados con trombolíticos. Ocurre en el 4.2% de los pacientes (estudios TIMI 4, 9, 10B y 17) y se asocia con una mortalidad hospitalaria del 24% si no se recurre de inmediato a la revascularización. Cuando se hace ICP tras la trombolisis, se reduce el riesgo de reinfarto y la mortalidad global (6.75% vs 2.76%; P=0.0001).

El reinfarto tras la terapia trombolítica ocurre pronto, de forma impredecible y se asocia con una elevada mortalidad. Su incidencia puede reducirse con la coronariografía rutinaria y la revascularización percutánea o quirúrgica tras la terapia trombolítica. Los clínicos en Estados Unidos reconocen estas ventajas y por eso realizan coronariografía e ICP en la mayoría de pacientes tras la terapia fibrinolítica.

Por desgracia, los estudios aleatorizados iniciales de coronariografía rutinaria y angioplastia tras la fibrinolisis sugirieron que esta estrategia era perjudicial. La estrategia invasiva no aportaba ningún beneficio sobre la conservadora ("espera vigilante") e incluso se asociaba a una tendencia no significativa hacia el aumento de mortalidad. Pese a que estos estudios se realizaron hace mas de 15 años, aún condicionan nuestros algoritmos terapeúticos y de reembolso económico.

Tras una trombolisis con éxito, se elimina la oclusión trombótica coronaria y la anatomía coronaria que queda se parece a la que existe en los síndromes coronarios agudos sin ascenso del ST (placa rota o fisurada con trombo intraluminal). Los estudios de ICP en los síndromes coronarios agudos sin ascenso del ST han demostrado su eficacia de forma incontestable. Es difícil, por tanto, entender por qué los resultados de la ICP tras el tratamiento fibrinolítico son tan discordantes con los resultados de la ICP en los SCA sin ascenso del ST. Sin embargo, parece lógico avanzar varias explicaciones. No debe ignorarse que los estudios de ICP postrombolisis se iniciaron en una época precoz de la ICP, en donde la dosis de heparina era excesiva, las vainas arteriales eran excesivamente grandes, se desconocía el papel de la activación plaquetaria mediada por la trombina, no existían catéteres guía de bajo perfil ni buenos equipos de rayos X ni antiplaquetarios potentes ni stents. Por el contrario, los estudios con ICP en los SCA sin ascenso del ST han usado stents y antiplaquetarios potentes (antagonistas IIb/IIIa, clopidogrel).

Nadie duda que la terapia trombolítica va a seguir siendo un tratamiento ampliamente aplicado en los pacientes con infarto agudo con elevación del segmento ST. Hay que tener muy presente, sin embargo, que el reinfarto tras una terapia fibrinolítica efectiva ocurre de forma impredecible precozmente y que grava enormemente la mortalidad si no se realiza una revascularización inmediata. La estrategia de "espera vigilante" en busca de signos de isquemia espontánea o inducida con el esfuerzo está avalada por estudios anticuados. Se precisa reevaluar la estrategia de coronariografía rutinaria e ICP si procede tras la trombolisis. Esta reevaluación debe incorporar los avances de la farmacoterapia y de las técnicas intervencionistas así como los métodos modernos de estratificación clínica del riesgo. Es muy probable que los resultados de estos estudios sean tan favorables para la ICP como los realizados en los pacientes con SCA sin ascenso del ST. Hasta que dispongamos de estos datos, los clínicos no tenemos mas que los datos de estudios anticuados para tomar decisiones cruciales sobre el manejo postrombolisis de los pacientes.

O´Neill W. "Watchfull waiting" after thrombolysis. It´s time for a re-evaluation?. JACC 2003;42:17-19