En un estudio aleatorizado con 30 pacientes publicado recientemente en la revista European Heart Journal, Cotter y cols asignaron al azar a los enfermos con shock cardiogénico persistente tras la revascularización percutánea precoz, a tratamiento con el inhibidor de la sintetasa del óxido nítrico L-NAME (N-Nitro-L-Arginina-Metil Ester Hidrocloruro) o con placebo.
La mortalidad a los 30 días en el grupo tratado con L-NAME fue del 27% frente a una mortalidad del 67% en el grupo placebo, una diferencia altamente significativa (P=0.008) a pesar del pequeño tamaño de la muestra (n=30). El L-NAME también mejoró significativamente los parámetros hemodinámicos y el tiempo que se necesitó el balón de contrapulsación y la ventilación mecánica.

La reducción de la mortalidad demostrada en este estudio es dramática e inesperada. Para situar estos datos en perspectiva baste recordar que en el estudio SHOCK no se pudo demostrar un beneficio preespecificado de reducción del 20% de la mortalidad a los 30 días con la revascularización precoz pese a que el tamaño de la muestra fue de 302 pacientes (46.7% vs 56%; P=0.11).

La inhibición de la sintetasa del óxido nítrico causa una elevación instantánea y dramática de la presión arterial media, lo que sugiere un papel clave de la sobreexpresión del óxido nítrico en la génesis de la hipotensión en los pacientes con shock cardiogénico por infarto agudo. La elevación de la tensión arterial media se debe a un incremento sustancial de las resistencias vasculares sistémicas y a un efecto positivo sobre la recuperación contráctil del miocardio salvado con la revascularización precoz.

Los resultados de este estudio no deben influenciar de momento nuestra práctica clínica actual. Antes de hacerlo, se deben clarificar una serie de puntos críticos (relación dosis-respuesta, momento idóneo de administración del fármaco, perfil de seguridad..), por lo que se necesita continuar la investigación en este campo.

Los resultados del estudio de Cotter y cols son sorprendentes y provocadores. Si se confirman en ulteriores estudios la mejoría de supervivencia hallada en este estudio estaremos ante un punto de inflexión dramático en el tratamiento del shock cardiogénico por infarto agudo y un cambio sustancial en el actual paradigma clínico de inicio y progresión del shock cardiogénico. Nuestro entusiasmo debe frenarse al tratarse de un único estudio de un solo centro, con pocos pacientes. Los estudios pequeños anuncian importantes beneficios que se tornan mas modestos en los estudios mas amplios.

Se precisa diseñar un estudio aleatorizado, multicéntrico y con poder estadístico adecuado (SHOCK-2) que investigue en profundidad el papel prometedor de la inhibición de la sintetasa del óxido nítrico en el marco del shock cardiogénico por infarto agudo.

Menon V. Cardiogenic shock: have we really found the magic potion?. Eur Heart J 2003;24:1279-1281.