El primer estudio importante con los stent liberadores de rapamicina (RAVEL) demostró una tasa de reestenosis del 0% y permitió albergar la esperanza de que con estos stents se inhibía casi por completo la proliferación neointimal. Sin embargo, el estudio SIRIUS nos dejo claro que con los stents liberadores de fármacos antiproliferativos la reestenosis se reducía notablemente pero no se eliminaba.

En este contexto, resulta muy importante estudiar el patrón de reestenosis tras la implantación de un stent de rapamicina para así intentar mejorar la técnica de implantación de los stents en un intento de minimizar la proliferación neointimal. Lemos y cols han observado que la proliferación neointimal se localiza en los pequeños gap (espacios) entre stents, en las fracturas del stent y en el ostium de las lesiones en bifurcación. Especulan que la reestenosis se debe a una cobertura inadecuada con el stent y no a una resistencia al sirolimus.

Para evitar esta pequeña pero significativa tasa de reestenosis, se han propuesto modificaciones importantes de los métodos de despliegue del stent de rapamicina como son el utilizar stents muy largos que cubran cualquier área potencial de injuria en los bordes y la aplicación de los stents en bifurcaciones con la técnica del aplastamiento, que cubre ampliamente los ostium de las colaterales. Estas modificaciones técnicas podrían ser seguras, pero hay que demostrarlo.

En el intento de reducir la tasa de reestenosis a casi cero es muy importante considerar prioritarios los temas de seguridad. No se ha demostrado que la reestenosis contribuya de forma importante a la supervivencia. En la Universidad de Emory se comparó a los pacientes que desarrollaron reestenosis con los que no la desarrollaron y no se demostraron diferencias en la supervivencia a largo plazo entre ambas cohortes. Lo que si reduce la supervivencia a largo plazo es el cierre abrupto del vaso durante la ICP. Por ello, cualquier modificación de la técnica de despliegue del stent en un esfuerzo para reducir la reestenosis debe evitar aumentar la tasa de complicaciones de la ICP.

El autor de este comentario editorial se siente procupado por el entusiasmo en usar amplia e indiscriminadamente los stents de rapamicina. Existen pocos datos sobre la tasa de malaposición tardia del stent de rapamicina derivada de la inhibición de la cicatrización vascular por la rapamicina. ¿Permanecerá la capa de polímero permanentemente o aumentará el riesgo tardio de erosión y de trombosis del stent?. El despliegue del stent con altas presiones y el uso de tamaños generosos de stents así como de stents largos puede liberar mas material ateroembólico que resulta en mas microembolización. Nos faltan datos comparativos de liberación enzimática tras la implantación de los stents de rapamicina y convencionales. ¿Resultará la aplicación del stent de rapamicina en pacientes con infarto agudo en una tasa inaceptablemente alta de malaposición tardía debido a la reabsorción del coágulo?. En la fase aguda del infarto las coronarias parecen angiográficamente mas pequeñas de lo que realmente son, lo que puede llevar a poner stents de tamaño menor que el apropiado. ¿Conducirá el entusiasmo por la reducción de la tasa de reestenosis a poner una auténtica "chaqueta metálica completa" en la coronaria lesionada, que impida la posibilidad de una cirugía ulterior?. ¿Cúal es el efecto a largo plazo de la implantación de un stent de rapamicina si la aterosclerosis nativa progresa y se ha eliminado la posibilidad de un remodelado vascular positivo?. Está claro que estas preguntas no tienen respuesta en el momento actual pero deben ser tenidas en cuenta a la hora de seleccionar a los pacientes para stent de rapamicina o stent convencional.

Serruys ha reportado durante los primeros 6 meses de uso rutinario en la clínica de stents de rapamicina una tasa de reintervención percutánea del 2.7% (frente a una del 7.1% con los stents convencionales). Esto significa que se evitan una media de 4.4 reintervenciones percutáneas por cada 100 pacientes tratados con stents de rapamicina en vez de con stents convencional. Es probable que este beneficio neto sea menor para lesiones en vasos pequeños y para lesiones largas. De ahí la importancia del uso selectivo frente al uso rutinario de los stents de rapamicina en el momento actual. Debe tenerse en cuenta que con los stents de rapamicina no mejora ni la supervivencia, ni la tasa de reinfarto ni la necesidad de cirugía coronaria urgente. Además, su seguridad a largo plazo no está, de momento, completamente confirmada.
El uso selectivo y no rutinario de los stents de rapamicina mejora los ya excelentes resultados obtenidos con los stents convencionales. No hay que olvidar que la aterosclerosis no se cura con los stents de rapamicina y que hay que seguir esforzándose en las medidas preventivas que minimizan o detienen su progresión. Aunque la reestenosis es un problema, puede no necesitarse en todos los casos usar una escopeta de elefantes para eliminar a un ratón. Como ya no podemos esperar que la tasa de reestenosis con los stents de rapamicina sea de cero, una selección cuidadosa de los pacientes que van a recibir un stent de rapamicina en vez de un stent convencional asegurará que los resultados clínicos sean óptimos.

King 3rd SB. Restenosis. The muose that roared. Circulation 2003;108:248-249.
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