La endoprótesis ofrece una alternativa menos agresiva y más eficaz, al menos a medio plazo, y además resulta más económica que los métodos quirúrgicos tradicionales. A modo de ejemplo, una reparación endovascular del tercio medio de la aorta torácica descendente puede realizarse con anestesia local, con un consumo de tiempo quirúrgico < 1 h, sin consumo de hemoderivados ni camas especiales, una estancia < 48 h y una recuperación física del paciente casi inmediata. Pero la incertidumbre de la durabilidad de este método es el mayor argumento que esgrimen sus detractores, y realmente es el factor limitante de la propia técnica. La durabilidad de las endoprótesis condiciona la necesidad de reintervenciones, lo que sin duda frena la expansión de las indicaciones, y preocupa su aplicación en pacientes jóvenes, como los politraumatizados.
Es más apropiado hablar genéricamente de tratamiento endovascular que percutáneo. En el tratamiento endovascular, mediante la utilización de un punto de entrada vascular remoto, ya sea percutáneo o con disección, y la aplicación de las técnicas de cateterismo, se consigue reparar un segmento vascular alejado, utilizando generalmente visión fluoroscópica (radioscópica) como método de control. Se calcula que se han implantado más de 10.000 endoprótesis torácicas comercializadas en todo el mundo (unas 400 en España).
La FDA aconseja evitar el uso de tiazolidindionas (glitazonas) en pacientes diabéticos con ICC clase 3 y 4 porque pueden empeorar la ICC y por la escasez de datos al respecto. Con la metformina, la FDA exige que en el prospecto se advierta en lugar destacado que no conviene usarla en pacientes con ICC debido al riesgo de acidosis láctica. Pese a estas advertencias, tanto las glitazonas como la metformina se administran a muchos pacientes diabéticos con ICC.
Dos estudios recientes publicados en Circulation y JACC muestran que los stents recubiertos son seguros y eficaces en el tratamiento de las lesiones no protegidas del tronco de la coronaria izquierda, con resultados claramente superiores a los de los stents no recubiertos. Estos estudios, con pocos pacientes, plantean la necesidad de hacer estudios amplios que comparen de forma aleatorizada los stents recubiertos con la cirugía en este tipo de lesiones.
La detección ecocardiográfica de IM moderada-severa en el primer mes posinfarto predice, de forma independiente a la FE y otros estratificadores de riesgo, el riesgo de ICC y muerte. Como la IM posinfarto es bastante común y con frecuencia silente, los autores del estudio publicado en Circulation recomiendan su cribaje ecocardiográfico rutinario en el posinfarto.
La anemia suele ser frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad. La prevalencia de la anemia en la insuficiencia cardíaca es muy variable y puede oscilar entre el 5 y el 55%, según las series. Esta variabilidad tan amplia se debe a los distintos criterios utilizados para su diagnóstico y a las diferencias en las poblaciones estudiadas. La presencia de anemia suele ser más alta en los estudios epidemiológicos con pacientes de mayor edad, peor clase funcional NYHA y más comorbilidades, mientras que en estudios farmacológicos, donde los pacientes suelen ser más jóvenes y más seleccionados, la prevalencia de la anemia disminuye notablemente. Uno de los factores que aumenta mucho la prevalencia de la anemia es la presencia de insuficiencia renal crónica, que en la insuficiencia cardíaca suele ser de causa multifactorial y a la que contribuyen no sólo la disfunción ventricular per se, sino también su etiología, sobre todo la hipertensión arterial y la presencia de diabetes mellitus asociada.
Varios estudios han demostrado que la ICP primaria es superior a la trombolisis cuando se realiza rápidamente en hospitales con gran volumen de estos pacientes. Sin embargo, solo el 25% de los hospitales de Estados Unidos disponen de un programa de ICP primaria. Aunque 5 estudios aleatorizados han sugerido que las ventajas de la ICP primaria sobre la trombolisis se mantienen para los pacientes trasladados desde otros hospitales sin intervencionismo, en todos estos estudios el tiempo puerta-balón ha sido bastante corto (90 minutos de media en los estudios realizados en Europa y 120 minutos en el estudio realizado en Estados Unidos).
Nicola y cols compararon el riesgo de ICC en una cohorte de 575 pacientes con artritis reumatoide y otra de 583 pacientes sin artritis reumatoide. Tras 30 años de seguimiento, la incidencia acumulada de ICC fué del 35% en los pacientes con artritis reumatoide y del 25% en los pacientes sin artritis reumatoide. El exceso de riesgo persistía tras los ajustes demográficos, por cardiopatía isquémica y por otros factores de riesgo cardiovascular. Los autores atribuyen este aumento del riesgo de ICC a la inflamación existente en los pacientes con artritis reumatoide. Dado que solo una minoría de pacientes con artritis reumatoide toman inhibidores del TNF no parece que esto influya decisivamente en el desarrollo de ICC en estos pacientes.
Un nuevo estudio de un único hospital demuestra que el cierre percutáneo del foramen oval permeable y de las comunicaciones interauriculares se asocia a excelentes resultados en términos de cierre completo del defecto con pocas complicaciones. Los autores aclaran, sin embargo, que el beneficio del cierre percutáneo del FOP sobre el tratamiento médico para prevenir un embolismo paradójico tras sufrir un primer ictus criptogenético está todavía por demostrar, estando realizándose en este momento dos estudios aleatorizados (CLOSURE-I y RESPECT) que aclararán la cuestión.
El registro ADHERE incluyó los ingresos por ICC descompensada agudamente de 263 hospitales de EE.UU. Entre los primeros 33.046 pacientes incluidos se hizo un análisis de regresión para identificar los predictores mas potentes de muerte intrahospitalaria entre 39 parámetros. El predictor mas potente fue el nitrógeno ureico, seguido de la TA sistólica y de la creatinina sérica.
Un nuevo estudio sugiere que en los pacientes con fibrilación auricular de reciente comienzo (menos de 48 horas) que acuden al departamento de urgencias es preferible la cardioversión eléctrica inmediata al control de frecuencia e ingreso hospitalario, ya que así se puede enviar a casa al enfermo en unas pocas horas, lo que resulta mucho mas barato.
La existencia de IM en los pacientes con disfunción VI severa incrementa la mortalidad. Tradicionalmente se ha evitado la cirugía mitral en estos pacientes por su elevado riesgo perioperatorio. Sin embargo, algunas series han encontrado que la mortalidad operatoria de la reparación mitral en este tipo de pacientes es baja y que el procedimiento se asociaba a una mejoría sintomática, de la FE y del pronóstico a corto plazo. Se desconocen los resultados a largo plazo de este tipo de cirugía.
Los seguros Medicaid y Medicare reembolsaran los DAI que se implanten con las siguientes indicaciones: 1) Pacientes con miocardiopatía isquémica que hayan sufrido un infarto hace mas de 40 días, con ICC en clase funcional NYHA II o III y FE igual o inferior a 0.35; 2) Pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica diagnosticada hace mas de 3 meses, con clase funcional II o III y FE igual o inferior a 0.35; 3) Pacientes con criterios para resincronización cardiaca, con ICC en clase funcional IV.
Un equipo médico del Hospital Brigham and Women´s investigó en 75 pacientes diagnosticados de miocardiopatía hipertrófica si eran portadores de alguna mutación en los genes que codifican las proteínas sarcoméricas. Cuarenta de los 75 pacientes eran portadores de alguna mutación en un gen que codificaba una proteína sarcomérica, mientras que los 35 pacientes restantes no la presentaban. En estos se investigó la existencia de mutaciones en los genes PRKAG2 y LAMP2 que se asocian con glucogenosis (depósito anormal de glucógeno en el corazón que provoca unas alteraciones ecocardiográficas similares a las de la miocardiopatía hipertrófica. De los 35 pacientes estudiados, 3 tenían este tipo de mutación y en todos ellos el ECG mostraba signos de preescitación.
Los investigadores analizaron los datos de 28.825 pacientes con SCA enrolados entre 1999 y 2003 en 106 hospitales de 14 paises. El 77% de los pacientes fueron ingresados en hospitales con hemodinámica intervencionista. La ICP se realizó en el 41% de los pacientes ingresados en hospitales con intervencionismo y en solo el 3.9% de los enfermos ingresados en hospitales sin intervencionismo. A pesar de una mayor tasa de intervencionismo, la supervivencia a los 6 meses de los pacientes ingresados en los hospitales con intervencionismo no solo no fue superior sino que fue un 14% inferior a la de los pacientes ingresados en hospitales sin intervencionismo. También tuvieron una mayor tasa de hemorragias y de ictus. Tan solo hubo una tendencia hacia una menor tasa de reinfarto.
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se asocia a mejor biodisponibilidad que la heparina NF, tiene una farmacocinética mas predecible, una vida media mas prolongada, activa menos las plaquetas y conlleva menos riesgo de trombocitopenia inducida por heparina. Sin embargo si se planea hacer una ICP, la heparina BPM suscita dudas acerca de su eficacia, la posibilidad de que incremente las hemorragias y la incapacidad de monitorizar fácilmente la anticoagulación durante el procedimiento.
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