En el estudio publicado en la revista JAMA , se investigó a una población de 626 personas con edad media de 68 años (rango 50 a 89 años) que no tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular. Para cada uno de los 3 biomarcadores estudiados se detectó una tendencia significativa a un aumento de la mortalidad conforme aumentaban sus concentraciones, pero solo el NT-proBNP y la albuminuria continuaron siendo significativos tras el ajuste para los factores de riesgo cardiovascular convencionales (ratio de riesgo de mortalidad a los 5 años del percentil mayor con respecto al percentil menor con el NT-proBNP 1.96, con la PCR 1.46 (p=NS) y con la albúmina urinaria 1.88).
El estudio de Senatore y cols, publicado en la revista JACC , determinó la tasa de éxito de la ablación con catéter de la FA en 72 pacientes valorando las recurrencias de la arritmia con 2 métodos: monitorización ECG transtelefónica diaria (del día 30 al día 120) y Holter estandar de 24 horas en 2 ocasiones (al mes y a los 4 meses).
Sackner-Berstein y cols identificaron 7 estudios con neseritide en pacientes cin ICC aguda descompensada. Dos estudios fueron excluidos del metaanálisis ya que no reportaban los efectos del fármaco sobre la cifra de creatinina sérica. En total, se analizaron los datos de 1269 pacientes. El uso del neseritide se asoció a un aumento significativo del riesgo de deterioro de la función renal, definido como un aumento de la cifra de creatinina sérica de al menos 0.5 mg/dL. La administración de neseritide, aunque no influenció la necesidad de diálisis, se asoció con un incremento significativo del 29% de la necesidad de adoptar medidas terapeúticas por el empeoramiento de la función renal.
Se desconoce si el efecto perjudicial del nesiritde sobre la función renal se debe a sus acciones hemodinámicas o a nefrotoxicidad directa.
Los autores concluyen que se precisa un estudio aleatorizado con suficiente poder estadístico que aclare su posible efecto perjudicial sobre la función renal.
Sackner-Berrnstein JD et al. Risk of worsening renal function with neseritide in patients with acutely decompesated heart failure. Circulation 2005 online, 12-Mar-05. [ PubMed ]
Clasificación ecocardiográfica de su severidad según la American Society of Echocardiography
Anchura vena contracta (mm): Leve <3.0; moderada 3.0-5.9; severa >=6.0 (la vena contracta es el flujo regurgitante a nivel del orificio en la imagen del flujo en color) Cociente anchura jet regurgitante/tracto salida VI (%): Leve <25; Leve-moderada 25-44; Moderada-severa 45-64; Severa >=65 Volumen regurgitante (mL latido): Leve Regurgitant <30; Leve-moderada 30-44; Moderada-severa 45-59; Severa >=60 Fracción regurgitante (%): Leve <30; Leve-moderada 30-39; Moderada-severa 40-49; Severa >=50 ERO (orificio regurgitante efectivo) (mm2): Leve <10; Leve-moderada 10-19; Moderada-severa 20-29; Severa >=30Insuficiencia mitral no isquémica
El comienzo de la disfunción miocárdica VI es ocultado a menudo por las favorables condiciones de carga creadas por esa segunda via de eyección VI en la aurícula izquierda, que reduce la poscarga y aumenta la precarga, acciones que aumentan la FE a un valor supranormal.
La cirugía está indicada cuando aparecen los síntomas o cuando existen marcadores ecocardiográficos de fallo sistólico como son la FE inferior a 0.60 y el diámetro telesistólico VI igual o superior a 45 mm .
Hasta hace aproximadamente 2 décadas se pensaba que la FE disminuía tras el reemplazo valvular mitral. Sin embargo, esto no es cierto. La válvula mitral y su aparato subvalvular son componentes funcionales importantes del VI que le ayudan a mantener su forma y contractilidad. Ahora sabemos que es principalmente la destrucción del aparato valvular y no los cambios en las condicioes de carga lo que reduce la FE tras la cirugía de reemplazo valvular. La reparación vavular, que restaura la competencia mitral sin destruir el aparato mitral no reduce la FE o lo hace solo muy ligeramente. De hecho, la poscarga realmente se reduce en vez de elevarse tras la reparación valvular al disminuir el radio VI en la ecuación de Laplace. Recientemente se han descrito casos de anuloplastia mitral con éxito en pacientes con FE inferior a 0.20.
Por tanto, casi ningún enfermo con IM sin comorbilidades es inoperable por cirujanos experimentados por muy baja que sea su FE si se conserva el aparato valvular durante la cirugía. Si durante la cirugía no se puede preservar la válvula y el aparato subvalvular, el reemplazo valvular debe desaconsejarse en pacientes con FE inferior a 0.35.
Estos comentarios se refieren a la IM no isquémica. En la IM isquémica, los resultados de la cirugía son menos favorables para cualquier nivel de disfunción VI, aunque la revascularización del miocardio viable puede mejorar la función VI posoperatoriamente.
Estenosis mitral
La HTP aumenta la mortalidad quirúrgica hasta 4 veces y, por tanto, la intervención puede realizarse una vez que se detecta la HTP , con independencia de la existencia o no de síntomas. La intervención está indicada cuando los síntomas son al menos moderados.
La existencia de HTP severa e insuficiencia cardiaca derecha no es una contraindicación para la valvulotomía o la cirugía. Se puede garantizar que la presión pulmonar se reducirá tras la cirugía mediante la inhalación preoperatoria de oxido nítrico.
Puede afirmarse que habitualmente nunca es demasiado tarde para intervenir una EM. Incluso aunque existan comorbilidades severas puede hacerse un intento de valvulotomía percutánea.
Carabello BA et al. Is it ever too late to operate on the patient with valvular heart disease?. JACC 2004;44:376-83. [ PubMed ]
Estenosis aórtica
La EAo es la valvulopatía mas común. Su incidencia está aumentando por el envejecimiento de la población. Antes se la consideraba una enfermedad degenerativa. Ahora se cree que es el resultado de un proceso inflamatorio activo que tienen mucho en común con la aterosclerosis.
En pacientes con bajo gasto, y por tanto con flujos bajos, el área valvular calculada con la fórmula de Gorlin o con la ecuacion de continuidad es poco fiable debido a la dependencia del método de cálculo del flujo. Una práctica común en estas situaciones para aclarar si estamos o no ante una estenosis severa es aumentar el gasto cardiaco mediante infusión de dobutamina. Si el gradiente aumenta en consonancia con el gasto, él área valvular solo aumenta ligeramente y se asume que la EAo es severa. Si el gasto aumenta sustancialmente sin un aumento sustancial del gradiente y, en consecuencia, el área valvular aumenta mas de 0.3 cm2 o el área calculada excede de 1.0 cm2 se asume que la EAo no es severa y que estábamos ante una pseudoestenosis aórtica severa.
La resistencia valvular, que es simplemente el cociente entre gradiente medio y volumen latido, se ha usado tambien para distinguir entre EAo severa y no severa en situaciones de bajo gasto. Sin embargo, la resistencia valvular no es método superior al del área valvular descrito en el párrafo previo y no se ha establecido cual su valor crítico, por lo que sigue siendo considerado experimental en la actualidad.
También es signo de severidad de la EAo que no aumente el gasto cardiaco en respuesta a la infusión de dobutamina (ausencia de reserva inotrópica), lo que indica la existencia de una disfunción VI severa e irreversible. El reemplazo vavular aórtico no parece aconsejable en los pacientes en los que el gasto cardiaco no aumenta al menos un 25% en respuesta a la infusión de dobutamina.
La mayoría de los pacientes con EAo se benefician del reemplazo valvular. Los pacientes sin reserva inotrópica y aquellos con una gran aumento del área valvular al aumentar el gasto con la infusión de dobutamina son los que probablemente menos se benefician de la cirugía, aunque tambien en este tipo de pacientes la mejoría es posible.
Insuficiencia aórtica
Produce de forma casi obligada hipertensión sistólica. Condiciona una sobrecarga de presión y de volumen (a diferencia de la insuficiencia mitral que es una sobrecarga volumétrica pura). Está aumentado el volumen y grosor de pared VI, la precarga y la poscarga.
Tras el reemplazo valvular aórtico desaparece la hipertensión sistólica, disminuye mucho la poscarga y aumenta la FE , con lo que con frecuencia la FE regresa a la normalidad aun cuando estuviera muy deprimida preoperatoriamente. Además disminuyen las presiones de llenado y aumenta el gasto anterógrado.
La cirugía está indicada cuando la IAo se hace sintomática, aunque los síntomas sean leves. También está indicada la cirugía antes de que la FE disminuya por debajo de 0.55, antes de que el diámetro telesistólico exceda los 55 mm o antes de que el díametro telediastólico supere los 75 mm .
La cirugía debe ofrecerse a casi todos los pacientes con IAo aunque hayan perdido la oportunidad de obtener unos resultados óptimos. Los pacientes incapaces de generar una presión sistólica VI superior a 120 mmHg son probablemente muy malos candidatos quirúrgicos.
Carabello BA et al. Is it ever too late to operate on the patient with valvular heart disease?. JACC 2004;44:376-83. [ PubMed ]
El estudio COMMIT/CCS-2 enroló a 45.852 pacientes con ianfarto agudo con elevación del ST o BRI en las primeras 24 horas de evolución de los síntomas. Se excluyó a los pacientes sometidos a ICP primaria y a los de alto riesgo hemorrágico. El 26% de los pacientes eran mayores de 70 años. El 67% de los pacientes se enrolaron en las primeras 12 horas de evolución de los síntomas. El 49% de los enfermos fueron tratados con un trombolítico. Los enfermos fueron asignados al azar a clopidogrel durante la estancia hospitalaria (media de 16 días) o placebo. Todos los pacientes recibieron aspirina y el 75% fue tratado con anticoagulación.
En el estudio CLARITY-TIMI 28 se enrolaron 3491 pacientes en las primeras 12 horas de evolución de su infarto agudo con elevación del segmento ST. Todos los enfermos fueron tratados con trombolítico (seleccionado por el médico que atendió al paciente), aspirina y heparina ajustada a peso cuando estaba indicada. Los enfermos fueron aleatorizados a terapia con clopidogrel (dosis de carga de 300 mg y dosis de mantenimiento de 75 mg/día) o con placebo. A todos los enfermos se les hizo una coronariografía entre las 48h y las 192h, momento en que se paró la medicación objeto del estudio.
El estudio CARE-HF (Cardiac Resynchronization -Heart Failure) asignó al azar a 813 pacientes con ICC sistólica (FE igual o inferior a 0.35), clase NYHA III o IV y QRS superior a 120 ms a terapia médica sola o a terapia médica mas resincronización. Los pacientes con un QRS inferior a 150 ms requieron confirmación ecocardiográfica de la existencia de disincronía ventricular. Tras un seguimiento medio de 29.4 meses, los pacientes tratados con resincronización, con independencia de la etiologia de la ICC, mostraron una reducción significativa (OR 0.63) del end point primario (mortalidad total y hospitalización por evento cardiovascular) y del end point secundario de mortalidad total (OR 0.64).
Este estudio comparó los stents de sirolimus (Cypher) y de paclitaxel (Taxus) en 250 pacientes diabéticos. A los 6 meses, los pacientes con stent Cypher tuvieron una pérdida tardía significativamente menor (0.19 vs 0.46; p<0.001) asi como tasas menores de reestenosis angiográfica (6.9% vs 16.5%; p=0.03) y de revascularización de la lesión diana (6.4% vs 12.2%; p=0.13) a los 9 meses. Los investigadores concluyeron que el stent de Cypher es mas efectivo en prevenir la reestenosis que el stent Taxus en el subgrupo de alto riesgo de pacientes diabéticos.
Fuente: ACC Meeting, Orlando , Mar-05.
Los autores estudiaron prospectivamente a 456 pacientes con IM orgánica asintomática que cuantificaron con eco mediante el cálculo del volumen regurgitante y del orificio regurgitante efectivo. Las tasas a los 5 años de mortalidad total, mortalidad cardiovascular y eventos cardiacos (muerte cardiaca, ICC o FA nueva) con tratamiento médico fueron 22%, 14% y 33%, respectivamente.
Rittersma y cols examinaron el material trombótico aspirado mediante un catéter de trombectomía percutánea Rescue en 211 pacientes sometidos a ICP primaria en las primeras 6 horas de evolución de los síntomas e investigaron su antigüedad en base a indicadores histológicos. Se recuperó trombo en 199 de los 211 pacientes. El trombo era fresco en el 49% de los casos. En el 51% de los casos, el trombo mostraba lisis u organización que sugerían que su antigüedad databa de días o semanas antes. Sorprendentemente, la clínica no permitía distinguir entre pacientes con trombo fresco y pacientes con trombo viejo, aunque los varones tenían mas frecuentemente trombo fresco que las mujeres.
Cuando se bloquea la actividad de la sintetasa del óxido nítrico, la administración de estrógenos causa vasoconstricción en vez de vasodilatación en las arterias coronarias del cerdo. En las mujeres posmenopaúsicas la producción de óxido nítrico está reducida y, de modo análogo, los estrógenos podrían inducir vasoconstricción en vez de vasodilatación. Esto podría justificar los efectos cardiovasculares adversos de la terapia estrogénica en los estudios WHI y HERS.
El uso de la angiografía con RMN para visualizar las arterias coronarias es muy ventajoso pues obvia la necesidad de procedimientos invasivos y de contrastes radiológicos. Sin embargo, la RMN no permite visualizar completamente la luz coronaria en presencia de un stent convencional metálico ya que se producen artefactos.
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