La gravedad de la hipertensión arterial (HTA), descansa en su gran prevalencia, su mal control en la gran mayoría de los casos y su asociación frecuente a otros factores de riesgo cardiovasculares. Se ha demostrado que el tratamiento antihipertensor reduce significativamente la mortalidad global, la morbilidad cardiovascular y la mortalidad por accidente vascular cerebral. Además, el concepto: “the lower the better” ya admitido en la prescripción del tratamiento hipolipemiante ha sido utilizado igualmente en el marco de la HTA. A pesar de ello, en los últimos años han surgido estudios que han cuestionado esa idea, sugiriendo la presencia de una “curva en J” en relación con la reducción de los episodios vasculares y la mortalidad en pacientes con enfermedad vascular. Este meta análisis publicado en la revista JAMA Cardiology, reabre una vez más el debate sobre los beneficios cardiovasculares secundarios a una disminución de los niveles de tensión arterial (TA).
Es conocido por toda la población sanitaria que la ausencia de hábitos de vida saludables contribuye de manera muy importante a un aumento del riesgo cardiovascular. Así, la promoción de una dieta saludable ha sido una prioridad para los gobiernos y sociedades científicas con el fin de disminuir la incidencia de estas patologías cada vez más prevalentes.
La prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) en pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) conservada es relativamente elevada. De hecho, se ha sugerido que el daño tisular provocado por esta alteración metabólica sea uno de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a esta patología de tan difícil definición y tratamiento. La IC con FEVI conservada es una condición que ha motivado múltiples ensayos clínicos en los últimos años. Su tratamiento se dirige de manera específica a lograr un bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona, a pesar de no haberse demostrado un claro beneficio. Surge así la hipótesis de que esta patología es en realidad un síndrome consecuencia de la inflamación y disfunción microvascular ejercida sobre los distintos órganos, y no sólo sobre el corazón.
Clásicamente se conoce que el perfil lipídico de nuestros pacientes influye en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares. Numerosos estudios a lo largo de la historia de la cardiología confirman que los niveles elevados de LDL son un claro factor de riesgo predisponente para la aparición de patología. Sin embargo, los resultados no son tan claros en cuanto a lo que se refiere al efecto protector de los niveles altos de HDL. Los primeros estudios epidemiológicos demostraron una relación inversamente proporcional con los eventos cardiovasculares. Sin embargo, recientemente se han desarrollado grandes ensayos clínicos con fármacos destinados a incrementar estos niveles (por ejemplo, la niacina) que no han logrado demostrar dicho efecto beneficioso.
La obesidad abdominal es un problema que en España afecta a un 32% de los hombres y 40% de las mujeres, según el Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA). Ésta no es más que un índice de grasa abdominal (GA), elemento responsable de un aumento de la resistencia a la insulina.Es por ello que la presencia de GA se ha asociado tradicionalmente con la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como la diabetes, la hipertensión y la dislipemia. Tanto el tejido adiposo subcutáneo (TAS) como el visceral (TAV) se relacionan en los distintos estudios con alteraciones metabólicas.
La hipercolesterolemia familiar (HCF) es una dislipidemia hereditaria caracterizada por una elevación permanente y aislada de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) circulantes. Existen dos tipos de hipercolesterolemia familiar, la heterocigota y la homocigota. La primera afecta a 1/500 europeos y en ella se encuentran cifras muy elevadas de LDL, del orden de 200-400mg/dl. La mayoría se debe a una mutación del receptor de LDL, que se encuentra en el cromosoma 19. Para su diagnóstico se recomienda basarse en diversos criterios clínicos (MedPed, AHA, Simon Broome) y realizar una confirmación genética para facilitar el screening familiar en cascada.
Estos individuos presentan un elevado riesgo de presentar enfermedad cardiovascular. La mayoría de las personas portadores de la mutación presentarán una afección coronaria sintomática antes de los 60 años y la mitad de los varones y una sexta parte de las mujeres habrán fallecido antes de esta edad. Sin embargo, el pronóstico es excelente con un tratamiento temprano y adaptado. Por ello éste debe de comenzar tan pronto como sea posible, preferiblemente durante la fase de latencia de la enfermedad, cuando las manifestaciones arteriales son reversibles. El tratamiento pues consiste en implementar unos hábitos de vida cardiosaludables, con especial hincapié en la dieta, abandono del hábito tabáquico y la toma de fármacos hipolipemiantes. A pesar de que se trata de un tema que ha cobrado relevancia en los últimos años, Existen pocas publicaciones en lo que se refiere a pronóstico de este grupo de pacientes tras un evento coronario, y escasos estudios en los que se les compare con otros pacientes no portadores de la enfermedad. Por ello este estudio que va a ser publicado por el grupo suizo en la revista Circulation, buscar aportar nuevos datos al respecto.
Los autores revisaron a un total de 4534 pacientes incluidos en el estudio SPUM-ACS (Special Program University Medicine-Acute Coronary Syndromes) entre los años 2009 y 2013, realizándoseles un screening de HCF basándose en criterios clínicos (AHA, Simon Broome y Dutch Clinic). Se objetivó una prevalencia de HCF entre el 1,6% y el 5,5% en función del criterio empleado para el diagnóstico. Tras un año de seguimiento, se describieron 153 (3,4%) muertes, de las cuales 104 (2,3%) fueron secundarias a un infarto de miocardio fatal. Además, 113 (2,5%) pacientes sufrieron un nuevo evento coronario agudo clasificado como no fatal.
Tras la realización de un ajuste multivariable se objetivó un mayor riesgo de recurrencia de eventos en aquellos pacientes diagnosticados de HCF con un HR de 2,46 (IC 95% 1,07-5,65 p=0,034) para aquellos en los que se emplearon los criterios de la AHA, 2,73 (IC 95% 1,46-5,11 p=0,002) para los de Simon Broome, y 3,53 (IC 95% 1,26-9,94 p=0,017) si se usó la definición de Dutch Clinic. Al alta, entre un 94,5% y 99,1% recibieron tratamiento con estatinas, siendo a dosis altas en el 74,0%-82,3%. Los autores concluyen pues que los pacientes con HCF tienen un riesgo dos veces más alto de padecer un nuevo evento coronario durante el primer año de seguimiento, a pesar incluso de la prescripción de altas dosis de estatinas al alta.
Estos resultados demuestran la necesidad de identificar a estos individuos de muy alto riesgo para incrementar nuestros esfuerzos de optimizar su tratamiento hipolipemiante. Cobran así vital importancia otros fármacos como los inhibidores de los PCSK-9 que pueden servirnos de ayuda para intentar mejorar el pronóstico de estos pacientes. Como limitación principal de este estudio señalar la ausencia de confirmación genética de la HCF. Por ello la prevalencia de esta enfermedad en la población podría estar sobreestimada en esta publicación.
Referencia: Nanchen D., Gencer B., Muller o. et al. Prognosis of Patients with familial hypercholesterolemia after acute coronary syndromes. Circulation (2016) Publish Ahead of Print [Pub Med] [Texto completo]
Autora: Dra. Ángela López Sainz
Dra. Ángela López Sainz. ¿Cuál es el pronóstico de los pacientes con hipercolesterolemia familar después de un evento coronario agudo?Se sabe que casi la mitad de los episodios cardiovasculares ocurren en pacientes con niveles normales o incluso bajos de colesterol LDL. Existe además controversia acerca de si los beneficios que propugnan van más allá de los esperados por la reducción de los niveles de colesterol, o se trata de un efecto denominado pleiotrópico.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) constituye un problema de salud pública a nivel mundial. Este subgrupo de pacientes presentan un riesgo incrementado de muerte por cualquier causa, y sobre todo de muerte por causa cardiovascular. Además, en el sujeto diabético es frecuente encontrar una asociación con otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como es la obesidad. Nos hallamos pues ante un grupo de individuos con un perfil metabólico de muy alto riesgo. En ellos, la intensificación del tratamiento cobra capital importancia, por lo que la aparición de nuevas opciones terapéuticas resulta de gran ayuda para el cardiólogo clínico.
Las estatinas son los fármacos hipolipemiantes por excelencia, y uno de los grupos farmacológicos más recetados en el mundo. Constituyen uno de los pilares de la prevención cardiovascular, tanto primaria como secundaria. A pesar de que basan su acción principal en la disminución de los niveles de LDL, se desconoce si su acción sobre la placa de ateroma reside realmente en sus efectos pleiotrópicos en la composición de la misma.
Un panel de expertos de la ACC ha presentado en el último congreso americano celebrado recientemente, un documento de consenso sobre el papel de la terapia no estatínica en la reducción de los niveles de colesterol LDL (LDL-c) para el manejo del riesgo cardiovascular. A continuación se exponen los puntos más relevantes recogidos en este documento:
Las incretinas son unas hormonas secretadas en el intestino y liberadas al torrente circulatorio que se secretan en respuesta a la ingestión de nutrientes. Las principales incretinas fisiológicas son el péptido similar al glucagón (GLP-1) y el péptido inhibidor gástrico (GIP). Tras su liberación al torrente circulatorio se unen a sus receptores específicos antes de ser metabolizados por la enzima dipeptidil peptidasa-IV, conocida de forma abreviada por sus iniciales en inglés DPP-4. En esta revisión se repasa la evidencia publicada desde el año 2008 que apoya la eficacia y seguridad de los fármacos moduladores del sistema de las incretinas disponibles en la actualidad: inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (IDPP-4) y agonistas del receptor GPL-1.
La selección de candidatos para la administración de fármacos para prevención de enfermedades cardiovasculares se basa en algoritmos de factores de riesgo cardiovascular (FRCV). En la actualidad, los algoritmos de FRCV están diseñados para la identificación de individuos de alto riesgo, y dependen en gran medida de la edad y el sexo. Por otra parte, en las últimas guías americanas de práctica clínica se recomienda el tratamiento con estatinas también en personas con un menor riesgo cardiovascular, dando lugar a un posible exceso de tratamiento. Para evitar un tratamiento excesivo, se pueden utilizar marcadores de riesgo negativos, como la ausencia de un marcador de riesgo clínico o un resultado negativo en un test pronóstico, lo que permitiría la identificación de personas que tienen menor probabilidad de beneficiarse de recibir terapias preventivas. Uno de estos marcadores de riesgo es la determinación del score de calcio arterial coronario (CAC) mediante tomografía computarizada.
A pesar de los grandes avances que se han experimentado en las últimas décadas, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo una de las principales causas de muerte en los países desarrollados. Este tipo de dolencias se acompañan además de manera frecuente de afectación del nivel de calidad de vida percibida por el paciente y otras comorbilidades del ámbito psicológico.
No existe consenso sobre el fármaco de elección en pacientes con hipertensión arterial (HTA) resistente, definida ésta como el mal control de la presión arterial a pesar del tratamiento con tres fármacos antihipertensivos, uno de los cuales debe ser un diurético. Las guías NICE consideran refractaria a la HTA que no se controla con la combinación de inhibidores del sistema renina angiotensina (IECA/ARAII), calcioantagonistas y diuréticos tiazídicos, a las dosis máximas o máximas toleradas.
Los pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) presentan un incremento del riesgo cardiovascular, directamente relacionado con los niveles de colesterol LDL (LDL-c), y este riesgo puede disminuir con la reducción del LDL-c, lo que prueba una relación causal entre el LDL-c y la aterosclerosis. Aunque la disminución de los niveles de LDL-c con estatinas reduce los eventos aterotrombóticos en pacientes con HF, todavía quedan dos importantes retos pendientes para el correcto manejo de estos pacientes. El primero está relacionado con el tratamiento, ya que un porcentaje de sujetos no responden adecuadamente a los fármacos hipolipemiantes actualmente disponibles (principalmente estatinas y ezetimibe), bien porque los valores basales son muy altos o porque no se toleran las dosis máximas de estos medicamentos. El segundo aspecto se refiere a la baja tasa de identificación de pacientes con HF.
Menos de un tercio de los fumadores hospitalizados por un síndrome coronario agudo (SCA) mantienen la abstinencia tras el alta hospitalaria.
Existen pocos estudios randomizados que hayan examinado la eficacia del tratamiento farmacológico en la deshabituación tabáquica en pacientes hospitalizados por un SCA. El inicio de la terapia sustitutiva con nicotina durante el ingreso hospitalario no se ha evaluado en ensayos randomizados y controlados. El bupropion se evaluó en 3 estudios y no resultó ser eficaz.
Aunque hoy en día disponemos de numerosas herramientas de “salud móvil” (mHealth), como aplicaciones para smartphones o sensores de actividad, para el manejo de los factores de riesgo cardiovascular, la evidencia disponible de que estos métodos sean efectivos es insuficiente. La American Heart Association (AHA) ha publicado recientemente un documento científico en el que se revisa de un modo exhaustivo el uso de la tecnología mHealth en prevención cardiovascular.
Aviso a pacientes: La información de este sitio está dirigida a médicos. Su contenido no debe ser usado para diagnosticar o tratar problema alguno por parte de personal no profesional. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, consulte a su médico de cabecera.
