La prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) en pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) conservada es relativamente elevada. De hecho, se ha sugerido que el daño tisular provocado por esta alteración metabólica sea uno de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a esta patología de tan difícil definición y tratamiento.
La IC con FEVI conservada es una condición que ha motivado múltiples ensayos clínicos en los últimos años. Su tratamiento se dirige de manera específica a lograr un bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona, a pesar de no haberse demostrado un claro beneficio. Surge así la hipótesis de que esta patología es en realidad un síndrome consecuencia de la inflamación y disfunción microvascular ejercida sobre los distintos órganos, y no sólo sobre el corazón.

Estudios previos como el CHARM o el DIG ya establecieron la hipótesis de que eran los pacientes diabéticos los que presentaban peores resultados a largo plazo, pero ninguno de ellos realizó un análisis exhaustivo de las características de estos individuos.
En base a estas carencias, encontramos publicado este artículo, el cual, basado en el registro de datos procedentes del estudio I-Preserve (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) realiza una comparación entre las características clínicas y ecocardiográficas, así como del pronóstico de los pacientes con DM frente a los no-DM. I-Preserve fue diseñado con el fin de objetivar los efectos del irbesartan sobre la morbimortalidad en pacientes con FEVI ³ 45%.

De los 4128 pacientes incluidos en dicho ensayo, 4128 (27%) eran diabéticos. Éstos tenían más antecedentes de cardiopatía isquémica (28% vs 22%), un índice de masa corporal más elevado (31 vs 29), una peor puntación en las encuestas de calidad de vida (Minnesota Living with Heart Failure score) (48 vs 40), niveles más elevados de NTproBNP (403 vs 320 pg/mL), pero en cambio a expensas de una fracción de eyección de ventrículo izquierdo y una incidencia de fibrilación auricular similar en ambos grupos. En los resultados de este estudio se describe también la diferencia en términos estructurales, presentando los diabéticos ventrículos más dilatados e hipertróficos. Otros parámetros ecocardiográficos como la velocidad de la onda E y el ratio E/e´ fueron igualmente más elevados en la población diabética.
Tras un seguimiento medio de 4.1 años, el evento primario (muerte de origen cardiovascular u hospitalización) ocurrió en el 34% de los pacientes con DM, frente a un 22% sin este diagnóstico (HR, 1.75 con un IC: 1.49-2.05). Además, presentaron una mayor mortalidad por cualquier causa (28% vs 19%; HR 1.59; IC 1,33-1.91)

En base a estos hallazgos los autores concluyen que en la IC con FEVI conservada, la cohorte de pacientes diabéticos tiene un peor pronóstico, además de mayor incidencia de alteraciones analíticas, clínicas y ecocardiográficas.
La principal limitación del manuscrito es la ausencia de estudios ecocardiográficos en el total de los pacientes, con un bajo número de eventos en el grupo con esta prueba. Los autores señalan también otras limitaciones como una baja validez externa secundaria a la selección de los pacientes incluidos, o la baja prevalencia de DM en comparación con estudios más recientes.

Esta publicación del grupo de Glasgow sirve como base para establecer hipótesis de tratamiento para este subgrupo de pacientes. Así pues, los datos sugestivos de elevación de presiones de llenado apuntan a la necesidad de la intensificación del tratamiento diurético en estos individuos, además de la posible utilidad de una terapéutica guiada hacia el manejo de las alteraciones metabólicas en lugar a la terapia neurohormonal actualmente empleada.

Kristensen S., Mogensen U., Jhund P. et al. Clinical and Echocardiographic Characteristics and Cardiovascular Outcomes According to Diabetes Status in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction.Circulation 2017;135:724-735. [Texto completo] [Pub Med]

Autora: Ángela López Sainz

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