No existe consenso sobre el fármaco de elección en pacientes con hipertensión arterial (HTA) resistente, definida ésta como el mal control de la presión arterial a pesar del tratamiento con tres fármacos antihipertensivos, uno de los cuales debe ser un diurético. Las guías NICE consideran refractaria a la HTA que no se controla con la combinación de inhibidores del sistema renina angiotensina (IECA/ARAII), calcioantagonistas y diuréticos tiazídicos, a las dosis máximas o máximas toleradas.

El objetivo del estudio PATHWAY 2 fue demostrar la hipótesis de que la HTA resistente es causada de forma muy frecuente por la retención excesiva de sodio, y, por tanto, que la espironolactona sería superior a los fármacos no-diuréticos en la reducción de las cifras de presión arterial.
Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que se incluyeron pacientes entre 18 y 79 años con cifras de tensión arterial sistólica (TAs) medida en la consulta > 140mmHg (ó > 135 mmHg en el caso de pacientes diabéticos) y cifras de TAs domiciliaria > 130 mmHg, a pesar del tratamiento con la máxima dosis tolerada de tres fármacos antihipertensivos durante un período de 3 meses. Se comparó el tratamiento con espironolactona (25-50 mg), doxazosina (4-8 mg),  bisoprolol (5-10 mg) y placebo, en toma única diaria en cuatro ciclos de tratamiento. Los ciclos se iniciaban con la dosis baja durante 6 semanas, con un incremento de la dosis durante las siguientes 6 semanas hasta completar 12 semanas de tratamiento. Se realizaron mediciones de la TAs media ambulatoria medida antes de la aleatorización y al final de las 6 y 12 semanas de cada ciclo de tratamiento.
El endpoint primario fue la diferencia de cifras de TAs entre espironolactona y placebo y respecto a la media de cifras con los otros dos fármacos. Se consideró significativa una reducción de 3 mmHg en las cifras de TAs.
Entre 2009 y 2014 se reclutaron 436 pacientes, de los que finalmente acabaron realizando el protocolo de estudio 285. Tras el análisis de los datos, se observó que la dosis alta de cada uno de los fármacos dio lugar a una reducción de la TAs de 10 mmHg con espironolactona, 5 mmHg con doxazosina y 4 mmHg con bisoprolol, en comparación con placebo. La diferencia entre espironolactona y los otros dos fármacos fue estadísticamente significativa. Además, con la espironolactona, la TAs fue significativamente menor (en 4 mmHg) con 50 mg al día que con 25 mg al día. Aunque la espironolactona se mostró eficaz independientemente de la actividad inicial de renina en plasma, la eficacia fue superior cuando la actividad de renina en plasma era más baja. Todos los tratamientos fueron bien tolerados, y en el caso de la espironolactona sólo 6 pacientes presentaron hiperpotasemia (> 6mEq/l) asintomática.
Los autores comentan que es el primer estudio de estas características randomizado que demuestra la utilidad de la espironolactona en el tratamiento de la HTA resistente. Además, recuerdan que a diferencia de otras técnicas más invasivas como la denervación renal, estamos hablando de un medicamento barato, con amplia experiencia y perfil de efectos secundarios conocido. Hacen referencia también a la fisiopatología del proceso, atribuyendo a la retención de sodio el motivo de la HTA resistente y la utilidad de la espironolactona en estos casos, y quizá la necesidad de aumentar los diuréticos antes de plantearnos una HTA resistente.
Los resultados de este estudio podrían modificar la definición de HTA resistente, considerando como tal a la que no se controla con el tratamiento con bloqueadores del sistema renina angiotensina, calcioantagonistas y diuréticos junto con espironolactona.

Referencia:
Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015 Sep 18. pii: S0140-6736(15)00257-3. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00257-3. [Epub ahead of print] [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Elizabet Méndez Eirín.

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