La relación entre la fibrilación auricular (FA) y los eventos tromboembólicos ha sido ampliamente estudiada y es, de hecho, el principal caballo de batalla de esta arritmia. Sin embargo dentro de los posibles embolismos, el ictus ha sido con diferencia el que ha acaparado más atención. Así poco conocemos a cerca de la relación entre la FA y los embolismos más allá del territorio cerebral. Este interesante trabajo pretende aportar información al respecto.

Se trata de un análisis retrospectivo de los embolismos sistémicos (ES) no cerebrales  en cuatro de los grandes ensayos clínicos actuales de anticoagulación en FA (ACTIVE A, ACTIVE W, AVERROES, RELY). Lo particular del análisis es que todos los casos fueron revisados por 4 clínicos independientes.
En los 37973 pacientes incluidos en los ensayos clínicos seguidos durante una media de 2.4 años, se detectaron un total de 295 casos sospechosos de ES. De ellos 74 (25%) fueron excluidos por no cumplir criterios estrictos de ES (embolismos venosos, embolismos retinianos, enfermedad arterial periférica crónica…), para permanecer en el análisis final 221 ES en 219 pacientes. Con ello la incidencia de ES fue de 0.24 por 100 pacientes-año, mucho menor que la de ictus 1.92 por 100 pacientes-año. Del total de eventos tromboembólicos en esta población, el 11.5% fueron ES.
Los pacientes que sufrieron ES comparados con los pacientes con ictus eran más fumadores (54% vs 44%, p=0.01), de sexo femenino (56% vs 47%, p=0.01) y con antecedentes de enfermedad arterial periférica (9% vs 5%, p=0.02); sin embargo eran similares en cuanto a la edad (73,4 años) y puntuación CHADS2 (2.4). Los ES fueron más frecuentes a nivel de las extremidades inferiores (58%) que en el territorio visceral-mesentérico (31%) o en las extremidades inferiores (10%). El 60% de ellos requirieron intervención quirúrgica urgente y a 30 días tan sólo el 54% de los pacientes logró la recuperación completa con una mortalidad cruda del 25% (similar a la del ictus).
Durante el seguimiento y tras ajustar por múltiples variables el riesgo de muerte tras un ES (HR 4.33; IC95% 3.29-5.7) se aproximaba a la mortalidad por ictus (HR 6.79; IC95% 6.22-7.41). Analizando por territorios afectados el evento más mortal fue el ES visceral-mesentérico (HR 17.64; IC95%, 11.07-28.1) casi triplicando la mortalidad del ictus, mientras que el ES en extremidades inferiores (HR 4.01) o en extremidades superiores (HR 1.5) presentaban un perfil más benévolo.
Así los autores concluyen que el ES representa una entidad clínica con alta morbimortalidad y que configura una porción no desdeñable de los eventos tromboembólicos en la FA.
Se trata de un trabajo eminentemente descriptivo por las características del mismo (restrospectivo, inclusión de estudios con diferente población y estrategia anticoagulantes, uso de antiagregación como comparador frente a la anticuagulación en el ACTIVE y AVERROES…). Sin embargo es el primer análisis en profundidad que se a cerca de las características clínicas de los ES en la FA en un escenario clínico actual. Podemos resumir los hallazgos más importantes en:

• Se trata de una entidad no tan infrecuente como podríamos pensar (casi el 12% de los eventos embólicos en FA) y con una mortalidad que puede ser similar a entidades que conocemos más de cerca como el shock cardiogénico (ES visceral-mesentérico mortalidad del 55% a 30 días); tenerlo presente siempre ayuda en el diagnóstico y una rápida actuación.
• El hecho de que sean más frecuentes los ES en mujeres abre la puerta a diferentes teorías, algunas evidentes como que con arterias más pequeñas son más probables los eventos agudos embólicos; otras más imaginativas al poder existir un mayor estasis sanguíneo en las aurículas de las mujeres lo cual puede predisponer a trombos más grandes y por tanto a ES.
• A la hora de la aplicación clínica poco puede aportar este trabajo ya que la mayoría de factores relacionados con los ES (mujer, arteriopatía periférica…) ya se incluyen en la escala CHA2DS2VASC2. Por otro lado el estudio no está diseñado para conocer el papel de diferentes tratamiento anticoagulantes o antiagregantes en la disminución de ES.

Para terminar y más allá de los resultados del trabajo es muy llamativo como en el seno de ensayos clínicos de impacto, un 25% de los supuesto diagnósticos de ES no cumplían criterios estrictos tras una revisión exhaustiva (embolismos venosos por ejemplo). A ver si no va a ser oro todo lo que reluce…

Bekwelem W et al. Extracranial Systemic Embolic Events in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Incidence, Risk Factors, and Outcomes.  Circulation. 2015;132:796-803. [Pub Med] [Texto completo]
Autor: Manuel López Pérez

• < Previo
• Siguiente >