Un panel de expertos de la ACC ha presentado en el último congreso americano celebrado recientemente, un documento de consenso sobre el papel de la terapia no estatínica en la reducción de los niveles de colesterol LDL (LDL-c) para el manejo del riesgo cardiovascular.
A continuación se exponen los puntos más relevantes recogidos en este documento:

• El objetivo del documento es actualizar las recomendaciones en terapia hipolipemiante en subgrupos de alto riesgo en base a la evidencia publicada recientemente.
• Las guías de dislipemias de la ACC/AHA publicadas en 2013 identificaban cuatro grupos principales que se beneficiarían del tratamiento con estatinas para la reducción del riesgo cardiovascular: 1. Pacientes ≥ 21 años con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). 2. Adultos ≥ 21 años con cifras de LDL-c ≥190 mg/dl (que no fuese debido a causas modificables). 3. Adultos entre 40-75 años sin ECVA, pero con diabetes o cifras de LDL-c 70-189 mg/dl. 4. Adultos entre 40-75 años sin ECVA o diabetes, con LDL-c 70-189 mg/dl, y una estimación del riesgo cardiovascular a 10 años ≥7.5%.
• Las recomendaciones de las guías del 2013 incluían el uso de terapia de moderada o alta intensidad con estatinas en prevención primaria y secundaria, con ajuste de dosis en función de la aparición de efectos adversos, edad avanzada, interacciones farmacológicas o comorbilidades.
• El  documento de consenso actual se basa en la evidencia establecida por las guías del 2013 e incorpora nuevos datos de ensayos clínicos sobre niacina, ezetimibe y los inhibidores PCSK9, alirocumab y evolocumab. Se incluyen algoritmos de decisión para considerar el uso de estas terapias en los cuatro grupos mencionados previamente.
• En el documento se responde a las siguientes cuestiones: ¿En qué población deberíamos considerar el uso de terapia no estatínica? ¿En qué situaciones se debería considerar la utilización de estas terapias, como por ejemplo, cuando la disminución de las cifras de LDL-c es menor de la esperada o deseada, o es inadecuada, y qué opciones farmacológicas deberíamos considerar en pacientes que son realmente intolerantes a las estatinas? ¿Si necesitamos asociar un fármaco no estatínico, que agentes deberíamos utilizar y en qué orden?
• Todos los algoritmos de recomendaciones para el uso de terapia no estatínica, incluyen que debemos asegurarnos de que el paciente esté siguiendo un estilo de vida saludable.
• De acuerdo con las guías del 2013, se recomienda determinar periódicamente los niveles de LDL-c tras el inicio de tratamiento hipolipemiante y cada 3-12 meses a partir de entonces según esté indicado.
• El manejo ante la sospecha de intolerancia a estatinas debería incluir la interrupción temporal de la terapia con estatinas, disminución de dosis, cambio por otra estatina que se metabolice por una vía diferente y administración intermitente.
• En determinados pacientes de alto riesgo, como aquellos con ECVA establecida o con cifras de LDL-c ≥190 mg/dl, debería considerarse el uso de fármacos no estatínicos si con la máxima dosis tolerada de estatinas no se alcanza una reducción de LDL-c superior al 50%.
• Los algoritmos propuestos también mencionan otros factores a tener en cuenta cuando se añaden terapias no estatínicas, como los niveles absolutos de LDL-c alcanzados, la evidencia científica disponible sobre seguridad y tolerabilidad, posibilidad de interacciones medicamentosas, eficacia de un descenso adicional de LDL-c en reducción de eventos cardiovasculares, costes, ruta de administración o preferencia del paciente, entre otros.
• Se debe considerar remitir a la Unidad de lípidos a aquellos pacientes de alto riesgo con intolerancia a estatinas, y es especialmente recomendable para pacientes con hipercolesterolemia familiar.
• El ezetimibe es la primera terapia no estatínica que deberíamos considerar en la mayoría de los escenarios, por su seguridad y tolerabilidad, así como por haber demostrado su eficacia en adición a dosis moderadas de estatinas en pacientes tras un síndrome coronario agudo.
• Los fármacos secuestradores de ácidos biliares podrían considerarse como terapia de segunda línea en pacientes que no toleran ezetimibe, pero deberían evitarse si las cifras de triglicéridos son >300 mg/dl.
• En pacientes de alto riesgo con ECVA o hipercolesterolemia familiar, en los que no se alcanzan los objetivos con la combinación de estatinas a dosis máxima tolerada y ezetimibe, debería considerarse el tratamiento con alirocumab y evolocumab. Dado que no disponemos de datos de seguridad y eficacia a largo plazo, estos agentes no están recomendados para su uso en prevención primaria en ausencia de hipercolesterolemia familiar.

Referencia: Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 28. pii: S0735-1097(16)32398-1. doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.519. [Epub ahead of print]. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Elizabet Méndez Eirín.

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