Para la estimación del riesgo embólico en la fibrilación auricular (FA) hemos utilizado hasta ahora escalas, como la CHA2DS2-VASC, que incluyen diferentes ítems puramente clínicos. Aunque ampliamente utilizados, estos scores clínicos presentan una capacidad predictiva moderada. Recientemente se ha demostrado que parámetros analíticos como las troponinas de alta sensibilidad (Tn-us) o los péptidos natriuréticos (NT-proBNP) se asocian de forma independiente al riesgo de ictus en paciente con FA. Con ello el objetivo de este trabajo no es otro que desarrollar y validar un nuevo score de riesgo embólico para pacientes con FA que incluya estos nuevos biomarcadores.

Para el desarrollo del score y la validación interna se utilizó el grupo de pacientes del estudio ARISTOTLE (ensayo pivotal del apixaban) que disponía de datos analíticos de biomarcadores, unos 14701 pacientes, seguidos durante 1.9 años. Los pacientes no diferían de la cohorte global en cuanto a características clínicas. Durante el seguimiento se observaron 391 eventos embólicos (ictus o embolismo sistémico). Los biomarcadores así como las variables clínicas que se relacionaban significativamente con el riesgo de ictus (las del CHA2DS2-VASC y algunas más) se estudiaron mediante regresión de Cox y cada variable obtuvo así un peso proporcional en el modelo. Los predictores más importantes fueron, por este orden, antecedente de ictus o AIT, NT-proBNP, Tn-us y la edad; el resto de variables no añadían poder predictivo al modelo. Así surge el acrónimo ABC stroke score: A (age, edad), B (biomarcadores), C (Clinical history, antecentes refiriéndose al ictus o AIT). El score se conforma a través de un nomograma (imagen 1) o de una calculadora electrónica y ofrece una puntuación numérica a partir de la cual se infiere un riesgo anual de ictus que se estratifica en riesgo bajo (<1%), moderado (1-2%) o alto (>2%).

En la validación interna en esta misma cohorte del ARISTOTLE, el score ABC resultó ser un mejor predictor del riesgo de embolismo que el score CHA2DS2-VASC con un estadístico c de 0.68 frente a 0.62 del score clásico (p < 0,001). El mismo score fue validado externamente en una pequeña cohorte correspondiente a los paciente con FA y datos de biomarcadores del ensayo STABILITY (darapladib, un inhibidor de la fosfolipasa A2 vs placebo en cardiopatía isquémica estable). Tras el seguimiento de 4751 personas-año y tan sólo 48 ictus, el score ABC de nuevo demostró ser un mejor predictor de riesgo embólico que el score CHA2DS2-VASC (estadístico c 0.66 vs 0.58, p < 0,001).Estos resultados a favor del score ABC se mantuvieron tanto en la validación interna como externa en diferentes subgrupos (pacientes con o sin ictus, con tiempo en rango terapeútico < 65%...)

El trabajo concluye que este nuevo score basado en biomarcadores mejora los actuales scores de riesgo basados en parámetros clínicos y puede proporcionar una herramienta más a la hora de tomar decisiones en paciente con FA.

Trabajo interesante que valida un nuevo score de riesgo embólico para paciente con FA, que por otro lado, no parece que vaya a ser el último. La capacidad predictiva de los modelos utilizados hasta ahora dista bastante de ser buena: en el mejor de los casos el score CHA2DS2-VASC presenta un estadístico c en torno a 0.65. No creo que este nuevo score con los resultados demostrados vaya a desterrar los previos, pero resulta atractiva la inclusión de estos nuevos biomarcadores por dos motivos:
- Son variables cuantiativas. Aunque más farragosas a la hora de encontrar un score sencillo gradúan mejor el riesgo. Las variables del score CHA2DS2-VASC son dicotómicas y por poner un ejemplo no es lo mismo ser un diabético controlado con dieta que otro con mal control que requiere insulina; estas diferencias se escapan del score. Con los biomarcadores a mayor elevación, mayor riesgo de ictus.
- Valoran la cardiopatía o sobrecarga estructural, no los factores de riesgo. En el fondo y de forma muy simplista el riesgo de ictus en FA (sacando los pacientes con ictus previo) es mayor en paciente con mayor grado de cardiopatía; si hasta ahora esto lo mediamos de forma cualitativa como suma factores de riesgo (HTA, DM2, cardiopatía isquémica, edad…), con estos nuevos marcadores “cuantificamos” mejor y de forma más directa ese grado de sobrecarga. Puede ser que un paciente hipertenso con una cardiopatía hipertensiva severa sin insuficiencia cardiaca presente valores muy elevados de NTproBNP y Tnus (CHA2DS2-VASC 1) y eso le confiera un riesgo muy elevado de ictus; y en cambio otro paciente HTA, DM2 y con enfermedad coronaria previa apenas tenga cardiopatía y por tanto valores muy bajos de biomarcadores (CHA2DS2-VASC3).

Con todo ello seguir insistiendo en mejorar la predicción de nuestros modelos de riesgo de ictus en FA incidirá seguro en mejorar nuestra estrategia anticoagulante, pilar fundamente del tratamiento de esta arritmia. El score ABC y sobre todo el uso de biomarcadores puede ser en un futuro no muy lejano una herramienta complementaria a nuestras escalas habituales.
Hijazi Z, Lindbäck J, Alexander JH et al. The ABC (Age, Biomarkers, Clinical History) Stroke Risk Score: A Biomarker-Based Risk Score for Predicting Stroke in Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2016 Feb 25. pii: ehw054. [Epub ahead of print]. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Manuel López Pérez

Imagen 1

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