El fracaso del ventrículo derecho (RVF) es una entidad grave que empeora el pronóstico tras una cirugía cardíaca, un infarto agudo de miocardio (IAM), el implante de una asistencia ventricular izquierda (LVAD, hasta en el 18% de los pacientes en las series modernas) o el trasplante cardíaco (TC). El tratamiento incluye el manejo adecuado de la volemia, soporte inotrópico, control de la presión arterial pulmonar y, en los casos más graves, dispositivos de asistencia circulatoria como el ECMO o asistencia ventricular derecha (RVAD).

Un estudio prospectivo multicéntrico y abierto evaluó la seguridad y eficacia de una nueva RVAD percutánea para el RVF: El Impella RP (Abiomed, Danvers, MA). Al igual que sus predecesores, los Impella 2.5, 5.0 y CP, es una bomba axial de flujo contínuo con una disposición tridimensional que, mediante su inserción a través de la vena femoral, le permite drenar sangre de la vena cava inferior, atravesar el plano valvular tricuspídeo y pulmonar, y enviarla a la arteria pulmonar. El calibre de la bomba es de 22F en el interior de una vaina peel-away de 23F y se monta sobre un catéter de 11F. En la inserción se requiere un ACT superior a 250 segundos, debiendo mantener durante el soporte un ACT de entre 150 a 180 segundos. El flujo máximo que aporta es de 4 litros y el tiempo de soporte máximo son 14 días.

Entre mazo de 2013 y marzo de 2014 se valoraron un total de 175 pacientes, incluyéndose 30. La muestra se dividió en dos cohortes: cohorte A (18 pacientes, tras implante de LVAD) y cohorte B (12 pacientes, 5 con RVF post-IAM, 2 con RVF post-cardiotomía y 5 con RFV post-TC). La edad media de los pacientes fue de 59 ±15 años, el 88% tenían historia de insuficiencia cardíaca y el 57% tenía DAI o marcapasos. Se excluyeron pacientes con shock cardiogénico profundo, fracaso multiorgánico, prótesis mecánicas derechas y complicaciones mecánicas post-IAM.

La variable principal fue supervivencia a los 30 días del explante del dispositivo o alta hospitalaria o sobrevivir a la inducción anestésica de una terapia más definitiva, incluyendo el TC o una RVAD quirúrgica como puente a la recuperación o al TC. Las variables secundarias de seguridad  fueron muerte, sangrado mayor, hemólisis o disfunción de las válvulas tricúspide o pulmonar en ese período. Las variables secundarias de eficacia fueron la mejoría de la presión venosa central (PVC) y el índice cardíaco (IC) tras el implante, el descenso en el requerimiento de inotropos, la mejoría en la función del LVAD tras el implante y supervivencia a 6 meses.

En el implante, la tensión arterial media era 70 ± 14 mm Hg, un IC 1.82 ± 0.2 L/min/m2, la  PVC 19.2 ± 3.9 mm Hg, y la frecuencia cardíaca de  90 ± 20 lat/min a pesar del tratamiento. La situación hemodinámica de los pacientes mejoró inmediatamente tras el implante del Impella RP: el IC se incrementó de 1.82 ± 0.04 a 3.3 ± 0.23 L/min/m2 (p < 0.001), y la PVC descendió de 19.2 ± 0.7 a 12.6 ± 1 mm Hg (p < 0.0001). La duración de soporte con Impella RP fue de 3.04 ± 1.5 días (rango, 0.5–7.8 días).

La variable principal se alcanzó en el 73.3% de los pacientes de la población de estudio (22 de 30) (95% IC 54%–88%), el 83.3% en la cohorte A y 58.3% en la cohorte B. En los pacientes de la cohorte A se implantó una RVAD quirúrgica en 2, de los cuales uno falleció. La supervivencia a los 6 meses de los pacientes dados de alta fue del 100%, y la supervivencia global a 6 meses fue del 70%. La tasa de sangrado mayor fue del 60%, similar en ambas cohortes, requiriendo hasta en un 36.6% de los casos reesternotomía. Un 13.3% de los pacientes presentaron hemólisis. No se registraron complicaciones trombóticas.
Estos resultados con el Impella RP son muy interesantes, aunque, debido al número limitado de pacientes, la supervivencia ha de ser valorada con cautela. La supervivencia con otras RVAD quirúrgicas en estudios previos era del 40% al alta hospitalaria y del 33% a los 6 meses. Los autores señalan como elemento clave en estas diferencias el soporte sin necesidad de esternotomía. Además, en este estudio se observó una recuperación rápida del ventrículo derecho (VD) pudiendo explantarse el dispositivo tras una mediana de asistencia de 3 días. Entre las complicaciones, hubo un 37% de reintervención por sangrado. Además, el haber excluído a pacientes en shock profundo, con un IC <1.3 L7min/m2, y la mayor mortalidad en la cohorte B  (más del doble) cuestiona si el Impella RP tiene un papel  en los enfermos más críticos. Un estudio con mayor número de pacientes probablemente permita identificar qué pacientes pueden beneficiarse más de este tratamiento, cuál es el rango de anticoagulación óptimo y si así puede mejorarse aún más la supervivencia, disminuyendo los eventos adversos.

Ideas fundamentales:

• El Impella RP, es una RVAD percutánea axial de flujo contínuo para el tratamiento del RVF. Permite un flujo de hasta 4 litros/min, impulsando la sangre desde la vena cava inferior hasta la arteria pulmonar.
• En pacientes con RVF, el Impella RP conlleva una mejoría inmediata de los parámetros hemodinámicos, permitiendo una recuperación rápida del VD. Esta mejoría se mantiene en el tiempo.
• La supervivencia con el Impella RP 30 días fue del 73.3% y de los pacientes dados de alta, a los 6 meses del 100%, si bien estos datos deben interpretarse con cautela.

Referencia: Anderson MB et al. Benefits of a novel percutaneous ventricular assist device for right heart failure: The prospective RECOVER RIGHT study of the Impella RP device. J Heart Lung Transplant 2015 Dec; 34: 1549-60. [Pub Med] [Texto completo]

Autores: David Couto Mallón y Marisa Crespo Leiro.

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