La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se asocia a mejor biodisponibilidad que la heparina NF, tiene una farmacocinética mas predecible, una vida media mas prolongada, activa menos las plaquetas y conlleva menos riesgo de trombocitopenia inducida por heparina. Sin embargo si se planea hacer una ICP, la heparina BPM suscita dudas acerca de su eficacia, la posibilidad de que incremente las hemorragias y la incapacidad de monitorizar fácilmente la anticoagulación durante el procedimiento.

Dos estudios recientes han comparado la eficacia y la seguridad de las heparinas BPM y la heparina NF en los pacientes con SCASEST. En el estudio A to Z, 3987 pacientes se asignaron al azar a enoxaparina o heparina NF, además de tirofiban y aspirina. La incidencia del end point primario (muerte, infarto o isquemia refractaria a los 7 días) fue similar en ambos grupos (9.4% con heparina NF vs 8.4% con enoxaparina) pero los episodios de hemorragia mayor fueron mas frecuentes con enoxaparina (0.4% con heparina NF vs 0.9% con enoxaparina). En el estudio SYNERGY, 10.027 pacientes de alto riesgo sometidos a una estrategia invasiva precoz fueron asignados al azar a enoxaparina o a heparina NF. No se detectaron diferencias significativas en el end point primario de muerte o infarto a los 30 días (14.5% con heparina NF vs 14.0% con enoxaparina) pero la enoxaparina se asoció a mas hemorragias mayores (9.1% vs 7.6%, P=0.008). Este estudio además demostró un aumento significativo del riesgo de sangrado y de eventos adversos en los pacientes en los que se cambiaba el tipo de heparina durante el estudio.

Los resultados del SYNERGY y del A to Z, asociados a los de otros 4 estudios, fueron analizados conjuntamente en un metaanálisis de 21.946 pacientes. La heparina BPM se asoció a una incidencia menor de muerte o infarto no fatal a los 30 días que la heparina NF (10.1% vs 11.0%) sin aumentar significativamente la tasa de hemorragias mayores. Un grupo de pacientes en los que la heparina BPM se mostró consistentemente superior fue el de los pacientes sometidos a una estrategia conservadora precoz.

Parece claro que la heparina BPM (especialmente la enoxaparina) es la de elección en pacientes sometidos a una estrategia conservadora precozmente. Cuando existe insuficiencia renal es importante monitorizar los niveles anti-factor Xa para asegurar una dosificación adecuada. En los pacientes sometidos a una estrategia invasiva precoz puede usarse cualquier tipo de heparina y lo importante es no cambiar de una a otra, por lo que debe consensuarse el tipo a usar entre los departamentos de urgencias, unidad coronaria y hemodinámica.

Gluckman TJ et al. A simplified approach to the management of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. JAMA 2005;293:349-357.