Recientemente, Pappone y cols han reportado en la revista JACC los resultados del seguimiento de una cohorte de 212 pacientes asintomáticos con patrón ECG de WPW durante un periodo medio de 5 años. En todos los pacientes se hizo al inicio un estudio electrofisiológico. Durante este periodo, un paciente murió debido a una fibrilación ventricular y otros 2 enfermos fueron reanimados con éxito de una parada cardiaca por fibrilación ventricular. Estos hallazgos contrastan con los de estudios previos que encontraron que el WPW asintomático se asociaba a buen pronóstico (tasa de muerte súbita del 0% en la mayoría de las series). A la vista de los resultados del estudio de Pappone, cabe preguntarse si no es el momento de recomendar la realización de un EEF rutinario en los pacientes asintomáticos con patrón ECG de WPW.
El objetivo mas deseable en el tratamiento de la fibrilación auricular es restaurar y mantener el ritmo sinusal para evitar la necesidad de la anticoagulación, reducir el riesgo tromboembólico, prevenir la miocardiopatía inducida por la taquicardia y mejorar la supervivencia. Sin embargo, la fibrilación auricular recurre en el plazo de 1 o 2 años en mas del 50% de los pacientes a pesar de la terapia antiarrítmica, que puede per se aumentar la mortalidad. Además, el estudio AFFIRM ha demostrado que la terapia de control del ritmo no reduce la mortalidad ni la morbilidad con respecto a la estrategia mas sencilla de control de la frecuencia. Las limitaciones de la terapia médica actual han proporcionado una fuerte motivación para desarrollar técnicas percutáneas de ablación con radiofrecuencia para restaurar el ritmo sinusal.
La FDA ha aprobado el dispositivo de tratamiento de la insuficiencia cardiaca avanzada CONTAK RENEWAL CRT-D (fabricado por Guidant), diseñado para pacientes con disfunción sistólica severa e insuficiencia cardiaca que precisan de DAI pero que además se pueden beneficiar de terapia de resincronización cardiaca. De este modo, el nuevo dispositivo combate los 2 mecanismos principales de muerte de los pacientes con insuficiencia cardiaca: la muerte súbita cardiaca y el fallo de bomba.
En el estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), que se ha publicado en el último número de la revista New England Journal of Medicine, se compararon dos estrategias de tratamiento de la fibrilación auricular en 4060 pacientes mayores de 65 años (mujeres 39.3%) con alto riesgo de ictus o muerte: 1) la estrategia de control del ritmo (cardioversión y tratamiento con antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal); y 2) la estrategia de control de la frecuencia (tratamiento con fármacos para controlar la frecuencia cardiaca, permitiendo la persistencia de la fibrilación auricular). En ambas estrategias se recomendó la anticoagulación indefinida, aunque se podía suspender en la estrategia de control del ritmo si se mantenía el ritmo sinusal entre 4 y 12 semanas.
En una serie de 28 casos consecutivos de hipertiroidismo inducido por amiodarona se estudió el tipo y la duración del tratamiento antitiroideo con la respuesta entre los pacientes en los que se continuó el tratamiento con amiodarona y en los que se suspendió. También se estudió la eficacia del tratamiento en el hipertiroidismo inducido por amiodarona tipo 1 (con bocio o enfermedad autoinmune preexistente, en el que la sobrecarga de iodo dispara la producción autónoma de hormona tiroidea) o tipo 2 (con función tiroidea normal preexistente).
La enfermedad cardiovascular sigue siendo la causa mas frecuente de muerte en los Estados Unidos y en los paises occidentales. Entre estas muertes, la muerte cardiaca súbita extrahospitalaria se cobra aproximadamente 1000 vidas diarias sólo en los Estados Unidos. La mayoría de estas muertes cardiacas súbitas se deben a una fibrilación ventricular. Aunque se proceda a la reanimación cardiopulmonar inmediatamente, la fibrilación ventricular es fatal en unos minutos a menos que se revierte con la rápida aplicación de un choque. La tasa global de supervivencia de los pacientes que sufren una muerte cardiaca súbita extrahospitalaria en los Estados Unidos se estima inferior al 5%.
El síncope es relativamente frecuente. Sin embargo, se desconoce su epidemiologia y pronóstico en la comunidad. Se tiene datos limitados sobre su incidencia acumulada y su prevalencia durante el tiempo que se vive. Los autores evaluaron la incidencia, la causa específica y el pronóstico del síncope en los participantes del Framingham Heart Study desde1971 a 1998.
Los resultados del estudio EaSyAS, el mayor de los efectuados hasta ahora con grabadoras de asa implantables (ILR) en pacientes con síncope inexplicado, dados a conocer en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado recientemente en Berlin, demustran que estos dispositivos son útiles en el diagnóstico del síncope inexplicado. Sin embargo, la cuaestión es si realmente se necesita hacer el diagnóstico etiológico del síncope en estos pacientes dadas las escasas terapias eficaces que se les puede ofrecer.
En el estudio ACE (Anticoagulación for Cardioversion Using Enoxaparin) se asignó a 496 pacientes con fibrilación auricular no debida a valvulopatía que fueron sometidos a cardioversión previa realización de un eco transesofágico, a enoxaparina o heparina iv, con administración posterior de una cumadina. El end point primario fue la incidencia de embolismo, hemorragia mayor y muerte. La enoxaparina redujo de forma significativa el end pont primario (tabla), lo que demuestra que la enoxaparina no es inferior y que al menos es tan efectiva como la heparina no fraccionada en estos pacientes.
Enoxaparina (n=212)
Heparina no fraccionada (n=216)
p
End point primario combinado7 (3.2%)
12 (5.7%)
0.016
Se precisa, sin embargo, un estudio mas amplio que confirme estos resultados. La nueva estrategia es mucho menos costosa que la clásica, ya que permite una estancia hospitalaria mas corta y evita la necesidad de controles analíticos.
Fuente: Congreso de la ESC 2002 (European Society of Cardiology)
En las sesiones científicas del último Congreso del American College of Cardiology se presentaron 2 estudios que comparan la estrategia de control de la frecuencia y la de control del ritmo en los pacientes con fibrilación auricular. El Dr George Wyse, de la Universidad de Calgary, presentó los datos del estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management). Este estudio fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto. A diferencia de otros estudios que han investigado este tema, se eligieron como end points primarios la mortalidad y el ictus.
El estudio MADIT II (Moss A et al. N Engl J Med 2002;346:877-883) fue un estudio que siguió al estudio MADIT I original. El estudio MADIT I enroló a pacientes con un infarto de miocardio previo, taquicardia ventricular no sostenida y fracción de eyección deprimida y los asignó al azar a terapia con DAI o a terapia convencional si tenían una taquicardia ventricular inducible en el estudio electrofisiológico que no era supresible con procainamida intravenosa. Con el paso del tiempo, se ha observado que los estudios electrofisiológicos no son tan sensibles ni específicos como se pensaba inicialmente y se está cuestionando cada vez mas el papel beneficioso de los fármacos antiarrítmicos. Por tanto, el estudio MADIT II se diseñó para ver si los pacientes con infarto previo identificados solamente mediante una fracción de eyección deprimida se benefician de la terapia profiláctica con DAI.
Para terminar con el flutter se usan antiarrítmicos clase III como ibutilide, dofetilide, azimilide y sotalol. Para la terminación aguda, el fármaco mas efectivo es el ibutilide intravenoso. Para prevenir su recurrencia se deben considerar dos aspectos. El flutter es causado habitualmente por uno o mas extrasístoles auriculares, que pueden prevenirse con antiarrítmicos clase I (flecainida, procainamida, quinidina), clase III y amiodarona. El mantenimiento de la arritmia puede prevenirse con antiarrítmicos clase III. Para controlar la frecuencia ventricular deben utilizarse betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina y amiodarona.
El síncope ocurre rara vez con el esfuerzo. En un estudio reciente, solo el 5% de los pacientes referidos a 3 Unidades de Síncope por síncope inexplicado tenían síncope de esfuerzo. En los pacientes con cardiopatía estructural, el síncope durante el esfuerzo es un predictor significativo de una causa cardiaca del síncope, con una especificidad del 96%. En pacientes con bloqueo de rama, un bloqueo AV de segundo o tercer grado inducido por el ejercicio y relacionado con la taquicardia es un signo ominoso que predice progresión a bloqueo AV crónico infrahisiano.
La terapia de la fibrilación auricular (FA) es todavía insatisfactoria. En la actualidad, se acepta que la FA se debe a un mecanismo focal y de reentrada, que juegan un papel diferente en la iniciación y mantenimiento de la arritmia y cuya importancia varía en los diferentes pacientes dependiendo de la etiología de la arritmia. La presencia de un foco auricular que funciona como disparador de la arritmia y que se localiza generalmente en las venas pulmonares es el hallazgo principal en pacientes con FA aislada o idiopática.
Estimulación bicameral vs estimulación ventricular En el año 2000 se implantaron en Estados Unidos unos 225.000 marcapasos y en el mundo mas de 600.000. Desde que se implantó el primer marcapaso en 1958, los avances tecnológicos han incrementado la sofisticación de los marcapasos, pero no existen evidencias concluyentes de las ventajas clínicas de los dispositivos mas complejos. Los marcapasos bicamerales mantienen la sincronía AV y preservan mejor la función fisiológica normal del corazón que los marcapasos ventriculares, pero son mas caros, mas difíciles de implantar y programar y tienen una tasa mayor de complicaciones.
El estudio AVID fue un ensayo que comparó la terapia antiarrítmica farmacológica con la implantación de un desfibrilador como terapia primaria en pacientes con parada cardiaca o TV con hipotensión. Además, se pidió a los investigadores de los 56 centros clínicos participantes que revisasen todos los pacientes con TV o FV de sus hospitales y los incluyesen en un registro aunque no fueran elegibles para la aleatorización o rechazasen la inclusión en el estudio. Uno de los criterios de exclusión fue la TV o FV causada por factores identificados que se creen de naturaleza transitoria o reversible. Ejemplos de causas reversibles son un infarto de miocardio nuevo (con onda Q o sin onda Q), un evento isquémico agudo sin infarto, una reacción adversa proarrítmica de un fármaco, un desequilibrio electrolítico severo u otras situaciones como el consumo de drogas ilícitas, la hipoxia, la electrocución o el ahogamiento. En su estudio, Wyse y cols. compararon los resultados en pacientes que tuvieron un episodio extrahospitalario de TV sostenida o de FV que se consideró debido a una causa transitoria o corregible con los resultados de otros pacientes con arritmias sostenidas que fueron incluidos en el estudio y en el registro.
La fibrilación ventricular es la principal causa de muerte que se puede prevenir en los pacientes con cardiopatía y el uso de una DAI es la clave para reducir la mortalidad por FV. Los resultados del MADIT II indican que, en un futuro próximo, los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica severa (sin arritmia) serán los principales receptores de DAI. Esta probable expansión de las indicaciones del DAI ocurre en un momento en que se tiene evidencia de que la estimulación ventricular derecha e izquierda simultáneas para resincronizar las contracciones cardiacas es también beneficiosa en muchos pacientes con insuficiencia cardiaca. La estimulación del VI a través de un electrodo introducido, a través del seno coronario, en una vena cardica es difícil, pero se están produciendo mejorías técnicas que cada vez lo hacen mas fácil. Los estudios controlados de resincronización han demostrado una mejoría significativa de los síntomas de insuficiencia cardiaca. Es probable, por tanto, que en un futuro no lejano se produzca un aumento del uso de dispositivos implantables que posibiliten tanto la desfibrilación como la resincronización en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
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