Estimulación bicameral vs estimulación ventricular
En el año 2000 se implantaron en Estados Unidos unos 225.000 marcapasos y en el mundo mas de 600.000. Desde que se implantó el primer marcapaso en 1958, los avances tecnológicos han incrementado la sofisticación de los marcapasos, pero no existen evidencias concluyentes de las ventajas clínicas de los dispositivos mas complejos.
Los marcapasos bicamerales mantienen la sincronía AV y preservan mejor la función fisiológica normal del corazón que los marcapasos ventriculares, pero son mas caros, mas difíciles de implantar y programar y tienen una tasa mayor de complicaciones.
Aunque los estudios retrospectivos y observacionales sugieren los beneficios de los marcapasos bicamerales y auriculares sobre los ventriculares, los estudios aleatorizados realizados han mostrado resultados divergentes con respecto a las tasas de muerte e ictus, especialmente en pacientes con enfermedad del seno.

Estudio MOST
El estudio MOST (Mode Selection Trial in Sinus-Node Dysfunction) investigó si la estimulación bicameral proporciona una mejor supervivencia sin ictus y una mejor calidad de vida que la estimulación ventricular en pacientes con enfermedad del seno.
Se asignaron al azar 2010 pacientes con disfunción del nódulo sinusal a estimulación bicameral (1014 pacientes) o a estimulación ventricular (996 pacientes). Hay que detacar que en todos los pacientes se implantó un marcapaso bicameral (con electrodos auricular y ventricular), que fue programado en unos pacientes en modo DDDR y en otros en modo VVIR. El seguimiento medio fue de 33.1 meses.
El end point primario fue mortalidad total o ictus no fatal. Los end points secundarios fueron una combinación de muerte, ictus o hospitalización por insuficiencia cardiaca, la tasa de fibrilación auricular, una puntuación por signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, la tasa de síndrome marcapaso y la calidad de vida.

Resultados
La incidencia del end point primario no difirió significativamente entre el grupo de estimulación bicameral (21.5%) y el grupo de estimulación ventricular (23.0%, P=0.48). En pacientes asignados a estimulación bicameral, el riesgo de fibrilación auricular fue significativamente menor (ratio de riesgo, 0.79; IC 95%, 0.66-0.94; P=0.008) y la puntuación por signos y síntomas de insuficiencia cardiaca fue significativamente mejor (P>0.001). Las diferencias en la tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca y en el end point combinado de muerte, ictus y hospitalización por ICC no fueron significativas (sólo marginalmente significativas en análisis ajustados). La estimulación bicameral aumentaba significativamente, aunque poco, la calidad de vida con respecto a la estimulación ventricular.
El 16.5% de los pacientes asignados a estimulación ventricular se cruzaron a la estimulación bicameral debido al síndrome marcapaso. Esta incidencia de síndrome marcapaso puede estar sobreestimada al precisar su corrección una reprogramación y no una reintervención.
Dado el diseño del estudio, es imposible determinar si la estimulación bicameral previene la fibrilación auricular o si la estimulación ventricular causa mas fibrilación auricular.

Conclusiones
Los autores concluyen que en pacientes con disfunción sinusal la estimulación bicameral no mejora la supervivencia sin ictus con respecto a la estimulación ventricular. Sin embargo, la estimulación bicameral reduce el riesgo de fibrilación auricular, los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca y mejora ligeramente la calidad de vida.

Lamas GA et al. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002;346:1854-62.
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