Coste-beneficio del DAI en la prevención primaria y la prevención secundaria de la muerte súbita
La relación coste-efectividad de los DAIs en la prevención primaria de la muerte súbita (MADIT) cae en un rango aceptable (27.000 dólares por año de vida salvado), mientras que en la prevención secundaria (AVID, CIDS) es poco atractiva y dificilmente aceptable (114.917 dólares por año de vida salvado en el AVID y 121.000 dólares por año de vida salvado en el CIDS).

La relación coste-efectividad de una terapia es importante para determinar su valor relativo; otro aspecto importante, desde la perspectiva de la sociedad, es el impacto global sobre el sistema sanitario.

El uso generalizado del DAI puede proporcionar un beneficio pero si el coste por año de vida salvado no es razonable puede resultar tan caro que interfiera con otras prioridades del sistema sanitario.

¿Cuál sería el impacto de los ensayos clínicos realizados con DAI en el número de implantaciones?
Pathmanathan y cols. usaron un registro para determinar el impacto de una adherencia estricta a los criterios del estudio AVID en la región Midlands del Reino Unido. Durante un seguimiento de 5 meses, 62 pacientes (de los 132 pacientes que entraron en el registro) reunían los criterios del AVID. La extrapolación de estos datos sugiere la implantación de al menos 166 nuevos DAIs en un periodo de 12 meses, comparado con los 23 nuevos DAIs implantados el año previo. La adherencia estricta a los criterios del AVID aumentaría la tasa de implantación en el Reino Unido de 5 por millón de habitantes a al menos 18 por millón de habitantes. Esto costaría unos 24.1 millones de libras esterlinas al año.

Diferentes tasas de implantación de DAIs en los distintos países
Las tasas de implantación de DAIs varían ampliamente en las distintas partes del mundo. En los Estados Unidos la tasa de implantaciones era superior a 175 por millón de habitantes en 1999, que es sustancialmente mayor que la tasa de implantaciones en la Unión Euripea que se situaba en 34 por millón de habitantes.

Incluso dentro de la Unión Europea, la tasa de implantaciones oscila entre las mas de 60 por millón de habitantes en Alemania y las 12 o 13 por millón de habitantes en Francia o en el Reino Unido.

Entre las probables causas que justifican estas diferencias podemos citar el entorno judicial mas litigador de los Estados Unidos y la diferente estructura sanitaria y de seguros médicos.

Dificultades para establecer la indicación del DAI
Existen con frecuencia dificultades para extrapolar las indicaciones de implantación de DAIs derivadas de los estudios realizados. Los clínicos, a menudo, se enfrentan con pacientes difíciles, que no encajan en el tipo de enfermos estudiados en los diferentes ensayos.

En estas situaciones, es difícil ignorar el atractivo intuitivo del DAI como asegurador de la supervivencia. Sin embargo, esta estrategia puede resultar prohibitivamente cara desde la perspectiva de la sociedad.

"Tratar a los pacientes como si fueran nuestros familiares directos"
Algunos arritmólogos han instado a que tratemos a nuestros pacientes como trataríamos a nuestros familiares directos. Sin embargo, no podemos perder de vista el impacto que nuestras decisiones tienen en la sociedad. Los recursos destinados a una terapia particular se detraen de los recursos que se destinan a otras terapias.

Son tiempos difíciles que nos enfrentan a dilemas éticos y morales que no existían antes. Somos guardianes de la salud de la población tanto como de la salud de nuestros pacientes individuales.

Conclusiones
Los DAIs son sobre todo efectivos en los pacientes mas enfermos (FE severamente deprimida). Para el futuro, debemos desarrollar herramientas sensibles y específicas para identificar mejor a los pacientes con riesgo de arritmias potancialmente letales y, al mismo tiempo, debemos desarrollar DAIs sencillos y lo suficientemente baratos como para que puedan usarse ampliamente.

Raj SR Sheldon RS . The implantable cardioverter-defibrillator. Does everybody need one?. Prog Cardiovasc Dis 2001;44:169-194.
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