En el estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), que se ha publicado en el último número de la revista New England Journal of Medicine, se compararon dos estrategias de tratamiento de la fibrilación auricular en 4060 pacientes mayores de 65 años (mujeres 39.3%) con alto riesgo de ictus o muerte: 1) la estrategia de control del ritmo (cardioversión y tratamiento con antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal); y 2) la estrategia de control de la frecuencia (tratamiento con fármacos para controlar la frecuencia cardiaca, permitiendo la persistencia de la fibrilación auricular). En ambas estrategias se recomendó la anticoagulación indefinida, aunque se podía suspender en la estrategia de control del ritmo si se mantenía el ritmo sinusal entre 4 y 12 semanas.

La edad media de los pacientes era de 69.7 ? 9.0 años. El 70.8% tenían historia de hipertensión arterial y 38.2% de cardiopatía isquémica. Se hizo ecocardiograma en 3311 pts, mostrando dilatación auricular izquierda en el 64.7% y FE deprimida en el 26.0%.

En el grupo de control del ritmo, el antiarrítmico lo elegía el médico que trataba al paciente entre amiodarona, disopiramida, flecainida, moricicina, procainamida, propafenona, quinidina, sotalol, dofetilide y combinaciones. Se aconsejaba minimizar el uso de fármacos del grupo I. En el grupo de control de frecuencia se podía administrar betabloqueante, verapamil, diltiazem, digoxina y combinaciones. El control de frecuencia se consideraba satisfactorio cuando la frecuencia en reposo era menor de 80 lpm y la frecuencia durante el test de los 5 minutos no superaba los 110 lpm. Tras 2 intentos fallidos de tratamiento se permitían terapias no farmacológicas: ablación del nodo con radiofrecuencia (para modificar o anular la conducción AV), Maze quirúrgico o electrofisiológico o técnicas de estimulación.

El seguimiento medio fue de 3.5 años (medio de 6 años). El end point primario fue la tasa de mortalidad total y el end point secundario compuesto fue la tasa de muerte, ictus incapacitante, encefalopatía anóxica incapacitante, hemorragia mayor y parada cardiaca.

No se detectaron diferencias significativas entre ambas estrategias terapeúticas ni en el end point primario [mortalidad total a los 5 años: 23.8% en el grupo de control del ritmo vs 21.3% en el grupo de control de frecuencia; ratio de riesgo: 1.13 (IC 95%: 0.99-1,14); P=0.08]. En el grupo de control del ritmo aumentaron de forma significativa la tasa de hospitalización y la tasa de efectos adversos de los fármacos. No se detectaron diferencias en la tasa de ictus, que globalmente era baja (1% anual); la mayoría de los ictus en los 2 grupos de tratamiento ocurrieron cuando se suspendió la warfarina o cuando el INR era subterapeútico. La calidad de vida era similar en ambos grupos. Al final del estudio estaban en ritmo sinusal el 62.2% de los pacientes.

Los autores concluyen que la estrategia de control del ritmo no ofrece ventajas de supervivencia sobre la estrategia de control de frecuencia, que se revela superior en reducir el número de hospitalizaciones y la tasa de efectos adversos de los fármacos. La anticoagulación no debe suspenderse en este grupo de pacientes con fibrilación auricular de alto riesgo con ninguna estrategia terapeútica. Ninguno de los beneficios atribuidos hasta ahora a la estrategia de control del ritmo se confirman en este estudio. La estrategia de control de la frecuencia cardiaca debe considerarse la estrategia de elección. Si se usa la estrategia de control del ritmo, debe abandonarse pronto si no es completamente satisfactoria.

Fuente: The AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.