En total, en 129 pacientes MADIT-II se investigó con una ergometría la existencia de alternancia eléctrica de la onda T (fluctuaciones sutiles de la morfología de la onda T del ECG en latidos alternativos durante la prueba de esfuerzo). Se trata de una estrategia no invasiva para valorar el riesgo de taquiarritmias ventriculares, de utilidad similar al estudio electrofisiológico. De los 129 pacientes, 35 no tenían alternancia de la onda T, 77 enfermos la presentaban y en 17 no se pudo concluir si la presentaban o no. El seguimiento medio fue de 16.6 meses.
Hace una semana, las aseguradoras públicas Medicare y Medicaid decidieron aumentar la cobertura del DAI a un subgrupo de pacientes MADIT-II (infarto previo, FE igual o inferior a 0.35 y anchura QRS superior a 120 ms), lo que deja sin cobertura a una buena parte de los pacientes MADIT II. Esta decisión ha provocado sorpresa y desánimo entre los expertos.
En la actualidad, los pacientes portadores de un marcapasos no son obligados a pasar por las puertas detectoras de metales de los aeropuertos debido a la posibilidad de que la interferencia electromagnética cause oversensing atrial con aumento súbito de la frecuencia de estimulación ventricular, un cambio no deseado del modo de estimulación, oversensing ventricular con inhibición de la estimulación ventricular y los correspondientes síntomas asociados a la bradicardia. En pacientes con DAI podría causar la detección falsa de una arritmia con el consiguiente choque inapropiado.
Los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica en los que se implanta un DAI siguiendo los criterios del estudio MADIT reciben un número similar de choques apropiados que los pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica, según un estudio presentado en el NASPE Meeting celebrado recientemente en Washington DC. Parece que el sustrato no importa en la efectividad del DAI, lo que aumentaría sustancialmente el número de pacientes elegibles para la implantación de un DAI. Cohen y cols incluyeron en su estudio a pacientes referidos para estudio electrofisiológico que cumplían los criterios de inclusión del estudio MADIT: fracción de eyección igual o inferior al 36% y episodios de TV no sostenida. Ciento setenta cuatro pacientes eran isqémicos y 80 no isquémicos. A los pacientes en los que el EEF indujo una TV sostenida se les implantó un DAI. A los 2 años de seguimiento no se apreciaron diferencias significativas en el número de pacientes que recibieron choques apropiados en el grupo isquémico y no isquémico.
En Septiembre del pasado año se ampliaron las indicaciones de la terapia con DAI para incorporar los hallazgos del estudio MADIT II, lo que supone incrementar extraordinariamente el número de pacientes candidatos a DAI. Algunos electrofisiólogos renombrados como el Dr Zipes son partidarios de que lo mejor es que exista un ICD barato, con funciones limitadas, que se pueda implantar a muchos pacientes. La idea es implantar inicialmente un Volswagen a muchos pacientes y reservar el Rolls Royce para los pacientes con indicación mas clara de DAI en los que se preveen episodios frecuentes de taquiarritmias ventriculares. Este DAI barato está pensado para pacientes en los que no se prevee una gran frecuencia de episodios de FV, como terapia profiláctica de la muerte súbita.
Fuente: NASPE Meeting. Washington DC, Mayo 2003.
La epidemia de muerte súbita se debe principalmente a un evento disrítmico causado por isquemia miocárdica. Este es el mecanismo predominante de la parada cardiaca en los paises industrializados. El énfasis en la desfibrilación precoz y, por tanto, en el acceso público a la desfibrilación es una respuesta lógica a esta epidemia. Sin embargo, no se deben minimizar otros mecanismos de parada cardiaca. En el intento por simplificar las intervenciones de los reanimadores circunstanciales que presencian la parada cardiaca, hemos tenido que desenfatizar la importancia del diagnóstico. En las víctimas mas jóvenes de parada cardiaca, en los ahogamientos, en pacientes de todas las edades con obstrucción de las vías aéreas y en los pacientes con ictus o con sobredosis de drogas, la causa primaria de la parada cardiaca es la asfixia. En estas circunstancias, los "segundos de oro" deben preservarse para restaurar el intercambio gaseoso. La realidad es que en estos casos se desperdician minutos preciosos tras la aplicación del desfibrilador automático externo en análisis de ritmo y descargas repetitivas.
Los autores realizan un estudio retrospectivo en 335 pacientes con fibrilación auricular refractaria a terapia farmacológica sometidos a ablación con rediofrecuencia de las venas pulmonares para describir la frecuencia, los síntomas y el curso clínico de la estenosis de venas pulmonares tras la ablación. Se hizo una TAC helicoidal torácico a los 3 meses de la ablación. La exploración se efectuó antes si se desarrollaban síntomas sugestivos de estenosis y se repitió a los 6 y 12 meses si se detectaba algun grado de estenosis. Se ofreció la arteriografia pulmonar y la dilatación con catéter a los pacientes con estenosis severa (>70%).
En el estudio se evaluaron 647 pacientes (386 con una mutación en el locus LQT1, 206 con una mutación en el locus LQT2 y 55 con una mutación en el locus LQT3) de 193 familias con síndrome del QT largo genotipadas consecutivamente. Se determinó la probabilidad acumulada de un primer evento cardiaco (síncope, parada cardiaca o muerte súbita antes de la edad de 40 años o antes del inicio de la terapia) en función del genotipo, sexo e intervalo QT corregido para la frecuencia cardiaca (QTc). En cada genotipo se determinó el riesgo en las cuatro categorías derivadas de la combinación de sexo y QTc (<500 ms o ?500 ms).
Según un nuevo análisis del Nurses´ Health Study, publicado recientemente en la revista Circulation, la mayoría de las mujeres que sufren una muerte súbita cardiaca (MSC) no tienen antecedentes de cardiopatía pero casi todas tienen al menos un factor de riesgo coronario. Como sucede en los hombres, el mecanismo mas frecuente de la MSC es una arritmia.
La estrategia estándar en la parada cardiaca extrahospitalaria por FV es la aplicación inicial de un choque desfibrilatorio. Sin embargo, un estudio experimental y un estudio clínico no aleatorizado han sugerido que la reanimación cardiopulmonar preliminar a la desfibrilación puede aumentar la tasa de éxito de la desfibrilación y mejorar la supervivencia, especialmente si la FV se ha mantenido durante varios minutos antes de proceder a la desfibrilación.
En un estudio realizado con eco Doppler contínuo y eco Doppler color, publicado recientemente en la revista JACC, investigadores alemanes e israelies demuestran que la terapia de resincronización en pacientes con insuficiencia cardiaca y bloqueo de rama izquierda reduce la insuficiencia mitral funcional al reducir el área del orificio regurgitante mitral y permitir un cierre mas rápido de la válvula, lo que reduce la duración de la regurgitación durante cada latido.
La extrasistolia ventricular inducida por el ejercicio físico predice un riesgo incrementado de muerte en cohortes poblacionales. En un artículo publicado recientemente en el New England Journal of Medicine, Frolkis et al examinaron en una cohorte clínica la importancia pronóstica de la extrasistolia ventricular frecuente inmediatamente después del ejercicio físico, momento en el que acontece una reactivación de la actividad parasimpática.
¿Justifican estos hallazgos de Pappone y cols el que se haga rutinariamente un EEF a todos los pacientes asintomáticos con patrón ECG de WPW?. El principal motivo para hacer un EEF a un paciente asintomático con WPW es identificar a los pacientes con riesgo de FV mas que identificar a los pacientes que desarrollarán síntomas. En la serie de Pappone, los 3 pacientes que tuvieron una FV desarrollaron FA sintomática antes de la FV. Si solo se hubiera realizado un EEF a los pacientes que desarrollaron síntomas, es probable que ningún paciente hubiera tenido una FV, que solo hubieran sido ablacionados 33 pacientes y que nos hubiéramos ahorrado el EEF en 129 pacientes.
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