En los estudios HERS (prevención secundaria cardiovascular) y WHI (prevención primaria cardiovascular), la terapia hormonal sustitutiva se mostraba perjudicial pues aumentaba los eventos cardiovasculares y los tumores malignos. Sin embargo, Karas y cols piensan que las mujeres fueron enroladas en estos estudios muchos años después de iniciada la menopausia y, por tanto, tenían ya mucha enfermedad vascular subclínica para que se observasen beneficios con el tratamiento. Estiman que el 70% de las mujeres enroladas en el WHI tenían una edad en la que cabía esperar que se produjera un efecto deletéreo de la THS y que solo un 10% estaban en el grupo de edad en el que era probable que la THS produjera una acción beneficiosa cardiovascular.
No es infrecuente cuando se dan a conocer los resultados de un estudio multicéntrico importante que la prensa laica se pronuncie con inmediated antes de que los médicos tengan tiempo de valorar el estudio en la revista científica correspondiente. A la mañana siguiente, los médicos reciben una multitud de mensajes de sus pacientes acerca de las implicaciones que los resultados del estudio tienen en su problema particular. Cuando el estudio se refiere a una enfermedad tan común como la hipertensión, la magnitud de la ansiedad del público se intensifica. Si, además, los resultados contradicen los de estudios previos, se exacerba la confusión y se pierde confianza en los médicos, lo que se agudiza cuando la prensa se plantea la cuestión retórica: ¿En que quedamos?. ¿Qué debemos creer?
La cocaina se asocia a enfermedades cardiovasculares agudas y crónicas como el infarto agudo de miocardio, la isquemia miocárdica (isquemia silente y angina), el desarrollo acelerado de aterosclerosis, la miocarditis, la miocardiopatía (dilatada e hipertrófica), las arritmias, la hipertensión, la disección aórtica y la endocarditis. Los problemas cardiovasculares pueden darse con cualquiera de las vias de consumo de la cocaína: fumar, esnifar o inyección iv.
Un segundo aspecto importante es el tipo de medicación usada como terapia adicional en el ALLHAT. En contraste con el algoritmo de tratamiento farmacológico usado en el ALLHAT, los clínicos añaden habitualmente un diurético tiazídico si la reducción tensional con el inhibidor ECA no es satisfactoria. Ocasionalmente, se inicia el tratamiento con la combinación inhibidor ECA/diurético, especialmente en pacientes de raza negra. A la luz de los resultados del ALLHAT, no está claro el por qué los médicos deben implementar una estrategia basada en un inhibidor ECA que comúnmente conduce al uso de 2 fármacos (inhibidor ECA y diurético) cuando la monoterapia con diurético tiazídico puede reducir de forma efectiva la TA y prevenir los eventos cardiovasculares de la hipertensión.
Es indudable que el estudio Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) es uno de los ensayos mas importantes de terapia antihipertensiva. Durante décadas, los expertos han debatido apasionadamente que clase de fármaco debía ser la terapia inicial de la hipertensión. La resolución de este tema, que tiene implicaciones clínicas, de salud pública y económicas enormes, llega en un momento de intensa presión para reducir los costes sanitarios preservando los beneficios clínicos. En este marco, los resultados del ALLHAT son especialmente importantes y no plantean problemas de coste-calidad ya que la terapia mas efectiva es también la mas barata.
Existe una evidencia creciente de que la inflamación es un proceso clave en la aterosclerosis. La ciencia básica y los estudios epidemiológicos han demostrado que la aterosclerosis es esencialmente un proceso inflamatorio. Pese a ello, la PCR-hs no se debe determinar sistemáticamente en la población general. Lo razonable es determinarla como un dato a añadir a otros factores de riesgo mayores para asi evaluar con mas precisión el riesgo cardiovascular absoluto en prevención primaria.
La prevalencia de sobrepeso en niños de 6 a 11 años es del 15.3% y en adolescentes de 12 a 19 años es del 15.5% (en los años 1963 a 1965 estas cifras eran de 4.2% y 4.6%, respectivamente). La tasa de fumadores entre los adolescentes era del 38.5% en varones y del 29.5% en mujeres. Solo el 51.7% de los estudiantes estaban enrolados en clases de educación física, pero de ellos solo un tercio asistían a diario a las clases.
La relevancia de la tensión arterial en la mortalidad cardiovascular se valora mejor mediante metaanálisis de los datos individuales de los participantes en los diferentes estudios. De este modo, se obtuvo información sobre cada uno del millón de participantes en 61 estudios observacionales prospectivos que investigaron la relación entre tensión arterial y mortalidad.
En este estudio se asignaron al azar a mas de 44.000 pacientes de 55 años o mayores, con hipertensión y al menos otro factor de riesgo a tratamiento con clortalidona (12.5 a 25 mg/día), amlodipino (2.5 a 10 mg/día), lisinopril (10 a 40 mg/día) o doxazosina. Si la tensión arterial no se controlaba con el fármaco asignado, se permitía asociar atenolol, clonidina o reserpina, a criterio del médico. El end point primario era la tasa de cardiopatía isquémica fatal y de infarto de miocardio no fatal. Los end point secundarios eran la mortalidad total, la tasa de ictus y otras combinaciones de eventos cardiovasculares. El seguimiento medio fue de 4.9 años.
Los investigadores observaron mediante un agregómetro plaquetario que la actividad antiplaquetaria del clopidogrel disminuía significativamente cuando los pacientes tomaban simultáneamente atorvastatina. Como la atorvastatina es metabolizada por el citocromo P450 CYP 3A4, se cree que el clopidogrel puede ser activado por esta misma enzima.
En este estudio se utiliza el Northern California Kaiser Permanent Diabetes Registry, que incluye a aproximadamente 25.000 mujeres diabéticas de 50 años o mayores. De las 24.420 mujeres sin antecedentes de infarto de miocardio, 2526 tomaban estrógenos y 2088 estrógenos mas progesterona. Tras un seguimiento medio de 3 años, 256 mujeres tuvieron un infarto fatal y 854 un infarto no fatal. Tras el correspondiente ajuste para los factores de riesgo cardiovascular, la terapia hormonal sustitutiva se asociaba con un riesgo menor de infarto, tanto si se tomaban estrógenos solos o estrógenos mas progestágenos.
El síndrome metabólico o síndrome de resistencia a la insulina, es importante porque conduce al desarrollo de enfermedad cardiovascular y a la diabetes tipo 2. Su patogenia es multifactorial, aunque la obesidad, el sedentarismo, la dieta y factores genéticos no muy bien conocidos interaccionan para producirlo. El NCEP estima que aproximadamente un tercio de los varones y mujeres de edad media en EE.UU. tienen un síndrome metabólico.
El embolismo sistémico es una complicación grave de la endocarditis infecciosa (EI). Las estrategias efectivas de prevención del embolismo siguen siendo poco claras. Vilacosta y cols estudiaron 217 episodios de EI izquierda en 211 pacientes en 5 Centros de España y Argentina. A diferencia de estudios previos, todos los pacientes fueron sometidos a ecocardiografía transesofágica (ETE). En el 91% de los pacientes existía endocarditis definida segun los criterios de Duke; en el 9% de los casos la endicarditis era problable. El 85% de los pacientes tenía vegetaciones en el ETE. En 72 casos las válvulas infectadas eran protésicas. Hubo 34 eventos embólicos en 28 episodios de EI (13% de los episodios) una vez que se inició la terapia antibiótica. La mayoría de los eventos embólicos fueron cerebrales (52%) y dos tercios ocurrieron en las primeras 2 semanas de iniciada la terapia. Hubo 57 eventos embólicos en 43 episodios (20% de los episodios) antes de iniciar el tratamiento. Por tanto, el tratamiento antibiótico parecía reducir la incidencia de embolismo.
Los estudios epidemiológicos han demostrado un aumento en las tasas de infarto de miocardio (IM) y muerte cardiovascular durante las epidemias de gripe. Gurfinkel y el grupo de estudio FLUVACS realizaron un estudio aleatorizado, prospectivo, milticéntrico, controlado con grupo paralelo, simple ciego, de vacunación antigripal en 200 pacientes con infarto agudo en las primeras 72 horas y en 101 pacientes destinados a ICP electiva, durante el invierno de 2001 en el Hemisferio Sur. Los pacientes enrolados en el grupo de tratamiento recibieron una vacuna antigripal única contra 3 cepas de virus gripal por vía intramuscular. Las visitas de seguimiento telefónico se hicieron a los 1 y 6 meses. La incidencia de muerte cardiovascular fue del 2%% en el grupo vacunado y del 8% en el control (P=0.01). El end point triple de mortalidad, infarto o rehospitalización por angina recurrente que precisaba angioplastia o cirugía coronaria fue también mas bajo en el grupo de la vacuna (11% vs 23%; P=0.009). No hubo diferencia esencial en los resulados cuando se consideró a los 2 grupos de pacientes por separado. Gurfinkel y cols concluían que la vacunación antigripal en el momento del infarto agudo o de una ICP electiva reduce el riesgo de eventos isquémicos recurrentes y de muerte a los 6 meses durante la estación gripal.
Un artículo reciente sugiere que en el futuro se puede usar el análisis farmacogenético para seleccionar el fármaco a usar en enfermedades comunes. Este estudio, de la Cardiovascular Health Research Unit de Seattle, se planteó la cuestión de si una variabilidad genética en la ?-adducina, un gen asociado con el balance renal del sodio, puede causar respuestas diferentes al tratamiento diurético en portadores de un alelo variante en los que se han documentado altas tasas de reabsorción tubular renal del sodio.
Dos nuevas publicaciones sugieren que la elección de un fármaco específico para controlar la tensión arterial puede ser mas importante de lo que previamente se creía. Uno de los estudios mayores sobre terapia de la hipertensión, el estudio LIFE (Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for end point reduction in hypertension study), un ensayo aleatorizado de losartan frente a atenolol, testó la hipótesis de que la interferencia del sistema renina-angiotensina (RAA) puede ser tan importante como el control de la tensión arterial en la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La hipótesis primaria de este estudio es que un bloqueante selectivo del receptor tipo 1 de la angiotensina II (ARA-II) es mas efectivo en reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular que el betabloqueante atenolol en pacientes hipertensos con evidencia ECG de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
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