El NCEP ATP III propuso definir el síndrome X metabólico mediante 5 variables fáciles de medir ligadas todas ellas a la resistencia a la insulina: circunferencia de la cintura (o en su lugar, índice de masa corporal), triglicéridos, LDL-colesterol, glucemia en ayunas y tensión arterial. El paciente que tiene 3 de estas cinco características puede ser diagnosticado de síndrome metabólico. No se requiere la evidencia de resistencia a la insulina.
La polipíldora modificaría simultáneamente los niveles de colesterol, homocisteína, tensión arterial y función plaquetaria. Para determinar la combinación ideal de medicinas que debían integrarse en la polipíldora, Wald y Law revisaron en sendos metaanálisis mas de 750 estudios de fármacos, que incluyeron a mas de 400.000 pacientes.
El estudio CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) que compara el tratamiento con atorvastatina y con placebo en 2800 pacientes diabéticos sin enfermedad cardiovascular clínica ha sido detenido 2 años antes de su fecha de conclusión prevista al detectarse una reducción significativa de eventos coronarios fatales y no fatales, ictus y procedimientos de revascularización coronaria en los pacientes tratados con la estatina.
La rosiglitazona mejora el control glicémico y reduce los niveles de insulina circulante al incrementar la sensibilidad a la insulina. Los estudios experimentales en animales indican que también inhibe la migración y proliferación de las células musculares lisas vasculares por sus propiedades antiinflamatorias. Por ello, Choi et al. decidieron investigar si reducía la incidencia de reestenosis intra-stent en diabéticos (los diabéticos tienen una tasa de reestenosis intra-stent a los 6 meses cercana al 50%).
El tratamiento con estatinas de los pacientes diabéticos sin enfermedad coronaria no es habitual debido a que la mayoría de los diabéticos no tienen niveles altos de colesterol LDL. Tras este subestudio de diabéticos del HPS, publicado recientemente en la revista Lancet, parece clara la necesidad de tratar rutinariamente con simvastatina a todos los diabéticos independientemente de su nivel de colesterol. Esta prescipción generalizada parece factible dado el precio actual de la simvastatina, mucho menor desde que prescribió su patente en varios paises.
La Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) han publicado sus primeras guías de práctica clínica conjuntas sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial. Estas guías no son una simple adaptación de las guías WHO/ISH, como había sucedido en el pasado. Su objetivo es informar y educar mas que guiar en la prescipción farmacológica. Los autores creen que la falta de éxito de las guías previas en influenciar la práctica clínica se debió a su caracter demasiado esquemático y prescriptivo. El nuevo documento difiere sustancialmente del séptimo informe (JNC 7), publicado recientemente en la revista JAMA.
Los investigadores examinaron los datos de 17.353 pacientes mayores de 18 años integrados en el third National Health and Nutrition Examination Study (NHANES III), de los que 4167 eran fumadores, 4791 ex-fumadores y 8375 nunca habían fumado. Se definieron como niveles elevados de PRC, fibrinógeno y homocisteina los superiores a 10 mg/L, 11.1 mcM/L y 12.7 mM/L, respectivamente.
Sus mensajes claves son los siguientes:
En personas mayores de 50 años, la tensión arterial sistólica superior a 140 mmHg es un factor de riesgo cardiovascular mucho mas importante que la tensión arterial diastólica superior a 90 mmHg; El riesgo de enfermedad cardiovascular, que comienza con tensiones de 115/75 mmHg, se dobla con cada incremento de la tensión de 20/10 mmHg; los individuos que son normotensos a los 55 años de edad tienen un riesgo de desarrollar hipertensión del 90% a lo largo de su vida; Las personas con una tensión arterial sistólica de 120 a 139 mmHg o con una tensión diastólica de 80 a 89 mmHg deben ser consideradas pre-hipertensas y requieren modificaciones saludables del estilo de vida para prevenir la enfermedad cardiovascular; Los diuréticos tiazídicos deben usarse en el tratamiento medicamentoso de la mayoría de pacientes con hipertensión no complicada, solos o combinados con fármacos de otras clases; ciertas comorbilidades de alto riesgo son indicaciones preferentes para usar como fármaco inicial una determinada clase de antihipertensivo (inhibidores ECA, ARA-II, betabloqueantes y calcioantagonistas); La mayoría de los pacientes con hipertensión requieren 2 o mas medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de tensión arterial inferior a 140/90 mmHg (en diabéticos y pacientes con nefropatía el objetivo es una tensión arterial inferior a 130/80 mmHg); Si la tensión arterial inicial supera el objetivo de tensión arterial a lograr en mas de 20/10 mmHg, debe considerarse iniciar el tratamiento de entrada con 2 fármacos, de los que uno debe ser un diurético tiazídico; y La terapia mas efectiva prescrita solo controlará la tensión arterial si el paciente está motivado. El Comité reconoce, finalmente, que el criterio del médico responsable sigue siendo de la máxima importancia a la hora de tratar la hipertensión.Clasificación de la tensión arterial
Sistólica
Diastólica
Tensión normal<120
<80
Prehipertensión120-139
80-89
Hipertensión estadío 1140-159
90-99
Hipertensión estadío 2>=160
>=100
Indicaciones preferentes de determinados fármacos
Diurético
BBloq
IECA
ARA-II
CalAnt
AntAldost
Insuficiencia Cardíaca*
*
*
*
*
Posinfarto*
*
*
Riesgo enf coronaria alto*
*
*
*
Diabetes*
*
*
*
*
Nefropatía crónica*
*
Prevención ictus recurrente*
*
Chobanian AV et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of hih blood pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-2572.
El nuevo informe BPTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialist´ Collaboration) confirma los beneficios de reducir la tensión arterial en el paciente hipertenso y sugiere que existen pocas diferencias entre los distintos fármacos antihipertensivos, con la posible excepción de la desventaja de los calcioantagonistas en la prevención de la insuficiencia cardiaca.
La monitorización ambulatoria de la tensión arterial (MAPA o Holter de TA) se usa con frecuencia creciente en la práctica clínica y se ha convertido en una técnica indispensable en el manejo del paciente hipertenso. Al permitir mediciones repetidas de la TA refleja con mayor fiabilidad las cifras reales de TA que las mediciones convencionales realizadas con esfingomanómetro. Además permite el diagnóstico de la hipertensión de bata blanca y permite demostrar la eficacia de la terapia hipertensiva a lo largo del día. Hoy se sabe que es superior a la medición convencional de la TA en predecir la morbimortalidad cardiovascular.
Los datos del National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) realizado entre 1988 y 1994, demostraron que el 49% de la población adulta norteamericana tenía hipercolesterolemia. Los datos del NHANES 1999-2000, referidos a 15.719 participantes, revelan que el colesterol total medio ha disminuido aunque no significativamente y que esta disminución es mayor en mujeres.
En un estudio comparativo directo, publicado recientemente en la revista JACC, se ha demostrado que la terapia con estrógenos orales se asocia a un aumento sostenido del marcador inflamatorio proteína C reactiva (PCR) en mujeres posmenopaúsicas, efecto que no se observa con la terapia con estrógenos por via transdérmica. El aumento de la PCR se acompaña de una disminución del factor de crecimiento insilina-like (antiinflamatorio). Los autores creen que la vía de administración de la terapia estrogénica puede ser importante a la hora de minimizar sus efectos adversos cardiovasculares.
En un artículo reciente en la revista Circulation se sugería que la atorvastatina podía inhibir los efectos antiplaquetarios del clopidogrel al ser activado por la misma enzima que metaboliza las estatinas lipofílicas, proponiéndose como solución la administración de una estatina hidrofílica cuando se asocie clopidogrel.
La aterosclerosis puede asociarse con un riesgo incrementado de trombosis venosa profunda según un estudio publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine en el que se ha encontrado que casi el 50% de los pacientes con trombosis venosa profunda inexplicada tienen placas ateromatosas carotídeas. Se desconoce si la aterosclerosis desempeña un papel causal en la trombosis venosa profunda o simplemente comparte factores de riesgo similares a los la trombosis venosa profunda.
Existe una gran variabilidad individual en la respuesta al clopidogrel. Investigadores de la Universidad de Michigan estiman que el 28% de los pacientes no responden adecuadamente a los efectos antiplaquetarios del clopidogrel. Estos datos se han dado a conocer en las Sesiones Científicas 2003 del American College of Cardiology, que se han celebrado en Chicago.
La aspirina no consigue prevenir el 81% de los eventos vasculares graves recurrentes (infarto no fatal, ictus no fatal y muerte vascular) en los pacientes con alto riesgo cardiovascular. Uno de cada ocho pacientes con alto riesgo cardiovascular (12.9%) sufre un evento vascular recurrente en 2 años a pesar del tratamiento con aspirina. Existen varias razones por las que la aspirina no es completamente efectiva en la prevención de los eventos vasculares graves recurrentes. Una posible explicación que ha despertado mucho interés recientemente es la resistencia a los efectos antiplaquetarios de la aspirina. El termino "resistencia a la aspirina" describe el fallo de la aspirina en producir la respuesta esperada en uno o mas de los test de laboratorio que miden la activación y agregación plaquetaria. Sin embargo, las definición de la resistencia a la aspirina varía según el test de función plaquetaria empleado.
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