Un segundo aspecto importante es el tipo de medicación usada como terapia adicional en el ALLHAT. En contraste con el algoritmo de tratamiento farmacológico usado en el ALLHAT, los clínicos añaden habitualmente un diurético tiazídico si la reducción tensional con el inhibidor ECA no es satisfactoria. Ocasionalmente, se inicia el tratamiento con la combinación inhibidor ECA/diurético, especialmente en pacientes de raza negra. A la luz de los resultados del ALLHAT, no está claro el por qué los médicos deben implementar una estrategia basada en un inhibidor ECA que comúnmente conduce al uso de 2 fármacos (inhibidor ECA y diurético) cuando la monoterapia con diurético tiazídico puede reducir de forma efectiva la TA y prevenir los eventos cardiovasculares de la hipertensión.

Un tercer aspecto frecuentemente suscitado por los ensayos sobre fármacos es si sus resultados pueden ser extrapolados de los fármacos específicamente testados a otros fármacos de la misma clase. En lo que respecta a los inhibidores ECA, no hay ninguna razón de peso para creer que un inhibidor ECA es superior a los demás. Es lógico, por tanto, que los clínicos extrapolen los resultados del ALLHAT a todos los inhibidores ECA. Por el contrario, los calcioantagonistas dihidropiridínicos (DHP) son distintos a los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (no-DHP). Por lo tanto, parece razonable extrapolar los resultados del ALLHAT a los calcioantagonistas DHP pero no a los no-DHP. La clortalidona, "el fármaco ganador", es un tiazídico usado con frecuencia en ensayos clínicos pero poco usado en la práctica clínica en EE.UU. Aunque todos los tiazídicos son similares y los resultados de la clortalidona podrían ser razonablemente extrapolados a la hidroclorotiazida, los puristas argumentaran que lo que hay que usar es la clortalidona.
El angioedema fue raro pero ocurrió, como era de esperar, mas frecuentemente con el lisinopril. La hipopotasemia, la hipercolesterolemia y la resistencia a la insulina fueron mas evidentes en el grupo de la clortalidona. Los niveles de glucemia en ayunas aumentaron en el grupo de la clortalidona y los pacientes no diabéticos tenían un riesgo incrementado de desarrollar glucemias >125mg% con la clortalidona. A pesar de estas tendencias, es importante enfatizar que no hubo exceso de eventos cardiovasculares o mortalidad con la clortalidona ni en la población global ni en los pacientes con diabetes. Estos hallazgos reafirman la importancia de valorar end points clínicos duros y no marcadores subrogados en la toma de decisiones.

Los resultados del ALLHAT son sólidos, inambiguos y generalizables, especialmente para la amplia población con hipertensión en estadios 1 y 2. Aproximadamente el 50% de los participantes eran mujeres y el 35% negros. Para potenciar su poder estadístico, el ensayo se centró en pacientes de alto riesgo con hipertensión, definidos por la presencia de otro factor de riesgo cardiovascular. Existen pocos motivos para pensar que los resultados hubieran sido diferentes cualitativamente en pacientes de menor riesgo. No existieron diferencias entre amlodipino y clortalidona en los distintos subgrupos. Las únicas diferencias notables en los subgrupos fueron el aumento del riesgo de ictus y enfermedad cardiovascular combinada con el inhibidor ECA en los pacientes de raza negra (pero no en los de raza no negra). Esto pudo deberse a las TA relativamente mas altas en los pacientes de raza negra tratados con un inhibidor ECA que con clortalidona.

Los resultados del ALLHAT proporcionan una clara evidencia de que los diuréticos tiazídicos deben de ser el fármaco inicial de elección en los pacientes con hipertensión de entre los estudiados en este estudio. Aunque la terapia con betabloqueantes no fue una de las terapias de primera linea estudiadas en el ALLHAT, los datos de que disponemos indican que los betabloqueantes no son mas efectivos sino probablemente menos efectivos que los tiazídicos. Una cuestión a plantearse es qúe fármaco debe ser el de segunda elección. En el ALLHAT, el número de fármacos medio usado para controlar la TA aumentó progresivamente de 1.5 en el primer año a 2.0 en el quinto año. Aunque los clínicos suelan usar un calcioantagonista o inhibidor ECA (con patente), pueden usarse los fármacos sin patente, que son de bajo coste. Entre estas medicaciones están el verapamilo, 3 inhibidores ECA (captopril, enalapril, y lisinopril), varios betabloqueantes, reserpina a dosis bajas y un vasodilatador directo (hidralazina). Parece una estrategia lógica incorporar estos fármacos de bajo coste aunque no sean los mas populares por cuestiones de marketing.

Aunque los desafíos en el diseño y en la realización del ALLHAT fueron impresionantes, la tarea de diseminar sus resultados y cambiar los hábitos de prescripción de los médicos puede ser un desafio todavía mayor. Un paso importante es actualizar las guías de práctica clínica para enfatizar sin ambigüedades el papel de las tiazidas como fármaco inicial de elección. Los resultados del ALLHAT deben tener su mayor impacto inicialmente en los pacientes con hipertensión recién diagnosticada.

Appel LJ. The verdict from ALLHAT -Thiazide diuretics are the preferred initial therapy for hypertension. JAMA 2002:288:3039-43.
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