Los resultados al año del estudio SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and cardiac surgery) indican que los stents recubiertos (DES) son inferiores a la cirugía coronaria en el end point primario combinado de mortalidad total, evento cerebrovascular, infarto de miocardio y revascularización repetida. Sin embargo, la tasa combinada de end points "duros" (muerte, infarto e ictus) no fue diferente para DES y cirugía. Los pacientes tratados con DES tenían un riesgo menor de ictus pero un riesgo mayor de revascularización repetida. Los resultados abren el camino para que el estudio sea interpretado de forma diferente por intervencionistas y por cirujanos.
Pese a la aplicación de una terapia de reperfusión óptima, en los pacientes con infarto agudo con elevación del ST persiste una morbimortalidad sustancial: entre un 5 y un 6% de ellos sufrirá un evento cardiovascular en los primeros 30 días. Una estrategia de tratamiento que puede reducir el tamaño del infarto y mejorar el pronóstico consiste en proteger el corazón de las consecuencias nocivas de la reperfusión miocárdica. La reperfusión abrupta del miocardio isquémico puede causar por si misma una injuria al miocardio, fenómeno que se ha denominado injuria o lesión miocárdica de reperfusión. Los estudios experimentales indican que este tipo de injuria miocárdica es responsable de hasta el 50% del tamaño final del infarto. Proteger al corazón de la injuria por reperfusión puede ser un importante objetivo terapéutico.
Siempre se ha postulado el posible efecto antiaterosclerótico de los betabloqueantes pero nunca se ha demostrado. El estudio que nos ocupa que parece probarlo en absoluto es definitivo y necesita ser validado en un ensayo prospectivo. Los datos acumulados de los 4 estudios aleatorizados, con un total de 1515 pacientes estudiados con IVUS, demuestran que a los 18 meses los betabloqueantes reducen significativamente el volumen del ateroma y que este efecto es independiente del de la terapia hipolipemiante.
Falta por demostrar si este efecto tiene consecuencias clínicas positivas. Hasta la fecha la recomendación de usar betabloqueantes en pacientes coronarios sin antecedentes de infarto se basaba únicamente en el consenso de expertos.
Sipahi I, Tuzcu EM, Wolski KE, et al. Beta blockers and progression of coronary atherosclerosis: Pooled analysis of 4 intravascular ultrasonography trials. Ann Intern Med 2007; 147:10-18.
Autor: JO
Son datos del Framingham Offspring Study. Estos datos son similares a otros estudios comunitarios que estimaron la prevalencia del infarto cerebral silente entre el 5.8% y el 17.7%, dependiendo de la edad, raza, comorbildades y técnica de imagen usada. Estos infartos cerebrales silentes aumentan el riesgo de ictus clínico y de deterioro cognitivo. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de detectar y tratar agresivamente los factores de riesgo cardiovascular a edades tempranas de la vida.
La revascularización coronaria quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección en las estenosis severas de tronco coronario izquierdo no protegidas. La falta de seguimiento a largo plazo de los pacientes tratados con stent y el conocimiento de las consecuencias potencialmente fatales de la trombosis y de la reestenosis de los stents de tronco no protegido han disuadido a muchos intervencionistas de hacer ICP en este tipo de lesiones.
Aproximadamente entre el 5 y el 15% de los pacientes con dolor torácico ingresados tienen un síndrome coronario agudo, aunque mas de la mitad de ellos son ingresados para observación y estudios adicionales. En estudios previos se ha comparado el TAC coronario multicorte con los otros tests tradicionales de detección de isquemia miocárdica. Lo que no se había estudiado hasta ahora es el valor del TAC coronario multicorte para estatificar rápidamente a los pacientes que consultan por dolor torácico.
Hasta ahora, las implicaciones pronósticas de la auscultación de un soplo carotídeo se centraban en el riesgo de eventos cerebrovasculares; sin embargo, los soplos carotídeos en pacientes asintomáticos eran predictores débiles de eventos cerebrovasculares. En pacientes sintomáticos (ictus no incapacitante o AIT de la carótida ipsilateral), el pronóatico depende mas de la severidad de la estenosis carotídea que de la presencia o no de un soplo carotídeo.
POISE es el primer estudio aleatorizado amplio sobre la terapia con betabloqueantes en el perioperatorio de la cirugía no cardiaca. Los estudios previos fueron inconcluyentes, pequeños y de resultados contradictorios. Parece obvio que a la vista de los resultados de este estudio se deben cambiar las guías de practica clínica y no iniciar terapia betabloqueante en el preoperatorio de cirugía no cardiaca de forma rutinaria con el fin de reducir los eventos cardiovasculares.
Los partidarios del uso rutinario del IVUS sostienen que reduce la infraexpansión del stent y mejora su aposición a la pared, lo que se traslada en una menor tasa de trombosis y reestenosis del stent. Esto es especialmente importante con stents recubiertos. Los contrarios al uso del IVUS aducen que, en ausencia de estudios aleatorizados amplios con end points clínicos que demuestren sus ventajas, esta tecnología es demasiado cara, prolonga los procedimientos y requiere experiencia.
A un congreso europeo le faltaria algo si no aportara un registro controvertido, a ser posible de los paises escandinavos. En esta ocasión, en el EuroPCR se han dado a conocer los datos del registro Western Denmark que encuentra una tasa de trombosis del stent cinco veces mas alta con el stent Taxus que con los stents convencionales, con un incremento de la mortalidad de casi un 50%. En contraste, las tasas de trombosis del stent, reinfarto y mortalidad con el stent Cypher son similares a las observadas con los stents convencionales.
En un editorial publicado en el último número de la revista Lancet se insiste en que estas discrepancias crean confusión entre los clínicos. Recomiendan reuniones conjuntas de los comités de ambas guias para debatir sus discrepancias y recurrir a metodologistas sin confictos de interés que aseguren que se aplican criterios adecuados sobre la calidad de la evidencia.
El pronóstico de los pacientes con síndrome X (angina con coronariografía normal) es excelente. El objetivo del tratamiento consiste en reducir los episodios de dolor torácico y mejorar la calidad de vida. La mayoría de las terapias se han evaluado en estudios pequeños o no controlados, por lo que las estrategias terapeúticas siguen siendo empíricas.
El estudio fué observacional e independiente de las casas fabricantes de aparatos de TAC. Se hizo en 50 lugares y se examinaron 1965 aparatos de TAC. La inmensa mayoría era de 64 cortes y el resto de 16 cortes. Las dosis de radiación recibida en el angioTAC coronario osciló entre los 5.7 y los 36.5 mSv, con una media de 15.4 mSv. En algunos sitios la dosis era inferior a 10 mSv y en otros se situaba entre 25 y 30 mSv e incluso por encima.
En el estudio se incluyeron 324 pacientes con insuficiencia renal (creatinina igual o superior a 1.5 mg% o tasa de filtración glomerular inferior a 60 mL/min/1.73m2) sometidos a ICP que se asignaron al azar a iodixanol (290 mOsm/L) o a Iomeprol (618 mOsm/L). Todos los pacientes fueron hidratados con suero salino antes y después del procedimiento.
En el estudio TRANSFER-AMI se incluyeron pacientes con infarto agudo con elevación del ST de alto riesgo que fueron asignados al azar a terapia estándar tras la fibrinolisis (ICP de rescate si no se lograba la repercusión o ICP electiva pasadas 24 horas en pacientes reperfundidos) o a una estrategia fármacoinvasiva (traslado en las primeras 6 horas tras la fibrinilisis para realizar una ICP).
Estudio HAT: Tras un infarto disponer de un desfibrilador automático externo en casa y entrenar a los familiares del enfermo en su uso no mejora la supervivencia en caso de parada cardiaca. La supervivencia es similar a la que tienen los pacientes que no tienen un desfibrilador en casa cuya parada es presenciada por un familiar que alerta adecuadamente al servicio de urgencias.
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