POISE es el primer estudio aleatorizado amplio sobre la terapia con betabloqueantes en el perioperatorio de la cirugía no cardiaca. Los estudios previos fueron inconcluyentes, pequeños y de resultados contradictorios. Parece obvio que a la vista de los resultados de este estudio se deben cambiar las guías de practica clínica y no iniciar terapia betabloqueante en el preoperatorio de cirugía no cardiaca de forma rutinaria con el fin de reducir los eventos cardiovasculares.

Algunos expertos quieren conocer la letra pequeña del estudio antes de posicionarse, pues no creen que las dosis de betabloqueante empleadas ni los criterios utilizados para suspender la medicación hayan sido idóneos. Piensan que se dieron dosis demasiado altas de betabloqueante que condujeron con frecuencia a hipotensiones severas que favorecieron los ictus y las muertes. Lo que no se cuestiona es que en pacientes con enfermedad cardiovascular o con ergometria positiva que toman ya betabloqueantes se debe seguir administrandolos durante la cirugía no cardiaca. Lo importante es no darlo a dosis que causen hipotensión.

Anualmente se somete a cirugía no cardiaca a 100 millones de personas, de las que un millón sufre un evento cardiovascular mayor perioperatorio. Las guías ACC/AHA 2006 recomiendan la iniciación del tratamiento betabloqueante antes de la cirugía electiva no cardiaca especialmente en los pacientes con alto riesgo cardiovascular, a la dosis necesaria para conseguir una frecuencia cardiaca en reposo entre 50 y 60 lpm.

El estudio POISE incluyó a 8351 pacientes mayores de 45 años con enfermedad aterosclerosa o con riesgo de padecerla (antecedentes de enfermedad coronaria, arteriopatía periférica, ictus o insuficiencia cardiaca en los últimos 3 años; cirugía vascular mayor programada; tener 3 de los siguientes factores de riesgo: cirugía de alto riesgo programada, antecedentes de insuficiencia cardiaca, diabetes, insuficiencia renal, edad superior a 70 años, antecedentes de AIT o cirugía urgente). El metoprolol o placebo se administró dos a cuatro horas antes de la cirugía y se prolongó el tratamiento durante 30 días. Las dosis utilizadas fueron bastante altas, no se tituló y solo se interrumpió el tratamiento en caso de TA por debajo de 100 mmHg. El metoprolol redujo significativamente las tasas de infarto, revascularización coronaria y fibrilación auricular y aumentó las tasas de muerte, ictus, hipotensión y bradicardia. La mayoría de infartos e ictus se produjeron en los primeros días tras la cirugía. El ictus fue el principal determinante de muerte, con una odds ratio de 12.74 (4.32 para la hipotensión sintomática).

Estudio POISE

Es importante aclarar que estos resultados no deben aplicarse a los pacientes que ya están tomando betabloqueantes antes de la cirugía no cardiaca. En los pacientes que ya están tomando betabloqueantes, nunca hay que suspenderlos antes de la cirugía no cardiaca.

Es probable que los malos resultados del estudio se deban a que una TA de 100 mmHg es probablemente demasiado baja para pacientes hipertensos, ancianos y pacientes con estenosis carotídeas o coronarias severas.

POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial. Lancet 2008. DOI: 10.1016/S0140-6736(08) 60601-7. Available at: http://www.thelancet.com.