Pese a la aplicación de una terapia de reperfusión óptima, en los pacientes con infarto agudo con elevación del ST persiste una morbimortalidad sustancial: entre un 5 y un 6% de ellos sufrirá un evento cardiovascular en los primeros 30 días.
Una estrategia de tratamiento que puede reducir el tamaño del infarto y mejorar el pronóstico consiste en proteger el corazón de las consecuencias nocivas de la reperfusión miocárdica. La reperfusión abrupta del miocardio isquémico puede causar por si misma una injuria al miocardio, fenómeno que se ha denominado injuria o lesión miocárdica de reperfusión. Los estudios experimentales indican que este tipo de injuria miocárdica es responsable de hasta el 50% del tamaño final del infarto. Proteger al corazón de la injuria por reperfusión puede ser un importante objetivo terapéutico.
Hasta ahora los intentos de actuar contra los mediadores de la injuria por reperfusión han sido infructuosos. Se han usado antioxidantes, antagonistas del calcio, inhibidores del intercambio sodio-hidrógeno y antiinflamatorios. Estudios experimentales recientes han identificado nuevas estrategias para proteger el corazón de la injuria miocárdica por repercusión. Una de estas nuevas estrategias es el denominado “poscondicionamiento” isquémico. Consiste en interrumpir la reperfusión miocárdica conseguida mediante ICP primaria con varios inflados breves del balón de angioplastia que reocluyen temporalmente la arteria responsable del infarto. De este modo se consigue reducir el tamaño del infarto medido por SPECT (un 40% a los 6 meses) y mejorar la fracción de eyección VI (un 7% a los 12 meses). Estos datos además de demostrar la existencia de la injuria por reperfusión en seres humanos, avalan la utilidad de una intervención en minimizarla.
Los efectos reductores del tamaño del infarto del "poscondicionamiento" isquémico pueden reproducirse mediante una terapia famacológica que actúe sobre la vía cardioprotectora que subyace a su efecto beneficioso. La adenosina y el péptido natriurético auricular administrados como terapia añadida a la ICP primaria ejercen también una acción beneficiosa al activar la vía de la kinasa que protege contra la injuria de reperfusión.
Es interesante que tanto el poscondicionamiento isquémico como la vía de la kinasa que protege contra la injuria de reperfusión ejercen sus acciones cardioprotectoras actuando sobre el poro de transición de la permeabilidad mitocondrial. En algunas circunstancias patológicas, la membrana interna mitocondrial puede sufrir un cambio o transición brusca en su permeabilidad, haciéndose totalmente permeable a protones y solutos menores de 1500 daltons, que colapsan el potencial de membrana mitocondrial y desacoplan la fosforilización oxidativa. Estos cambios pueden conducir a la deplección de ATP y a la muerte celular.
Se sabe que la ciclosporina es un inhibidor de la apertura de ese poro de transición de la permeabilidad mitocondrial, tan importante en la injuria miocárdica por reperfusión. El poro permanece cerrado durante la isquemia miocárdica y solo se abre en los primeros minutos de la reperfusión miocárdica debido a la presencia de factores que inducen su apertura (sobrecarga de calcio y fosfato mitocondrial, deplección de ATP, estrés oxidativo y restauración rápida de un pH fisiológico). En estudios animales se ha demostrado que la inhibición de la apertura del poro de trasición de la permeabilidad mitocondrial mediante ciclosporina reduce el tamaño del infarto en un 50%, mejora la función VI y disminuye la mortalidad.
Piot y cols en un estudio con 58 pacientes con infarto agudo con elevación del ST publicado recientemente demuestran que la administración de un bolus intravenoso de ciclosporina de 2.5 mg/kg de peso inmediatamente antes de la realización de una ICP primaria reduce significativamente la liberación de CPK (en un 44%), de troponina en un 13% (reducción no significativa) y el tamaño del infarto medido valorando el realce tardío en la RMN con gadolinio (en un 20%). Los pacientes que mas se beneficiaron de la terapia con ciclosporina fueron los que tenían un infarto extenso. No se registraron efectos adversos de la ciclosporina.
Los hallazgos de Piot y cols confirman la existencia de la injuria miocárdica por reperfusión en el hombre y sugieren que el poro de transición de la permeabilidad mitocondrial es una nueva diana terapeútica para proteger el corazón contra esta forma de injuria y reducir el tamaño del infarto en pacientes que son sometidos a una ICP primaria. Se precisa la realización de estudios amplios multicéntricos para determinar si esta nueva estrategia de tratamiento es capaz de influenciar end points clínicos duros. Esta terapia puede revelarse también beneficiosa en otros campos como el del ictus, la cirugía cardiaca y el trasplante de órganos. Creemos que ya es hora de tomarse la injuria miocárdica por reperfusión en serio puesto que proporciona una nueva diana para reducir el tamaño del infarto y para mejorar el pronóatico de los pacientes con infarto agudo con elevación del ST.

Hausenloy DJ et al. Time to take myocardial reperfusion injury seriously. N Engl J Med 2008;339:518-20.
Piot C, Croisille P, Staat P, et al. Effect of cyclosporine on reperfusion injury in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2008;359:473-81.

Autor: JO